· Высокоэффективны новые препараты 3

Трепетание предсердий (ТП)

класса - ибутилид (корверт) и дофе-

наблюдается

при

тех же

заболеваниях,

тилид, но они используются только для

что и при ФП.

купирования ФП и не могут назначаться

Трепетание

предсердий

гемодинами-

с профилактической целью;

чески менее благоприятно, чем ФП.

· Аллапинин,

бета-блокаторы,

вера-

памил, дилтиазем, дигоксин, соталол

Электрокардиографические при-

и этацизин не

считаются

достаточно

знаки

эффективными препаратами для кар-

· Частота сокращений предсердий— от

диоверсии у больных с ФП. В то же

время все они способны снизить ЧСС,

240 до 350

мин-1. У некоторых

боль-

и тем самым улучшить параметры -ге

ных, особенно с увеличенными разме-

модинамики больного;

рами предсердий, либо получающих

· Дигоксин предпочтителен

при нали-

антиаритмические средства класса1а

чии у пациента хронической сердечной

или 1с, частота

предсердного

ритма

недостаточности в случаях, когда не

может быть ниже;

планируется

восстанавливать

синусо-

· Частота сокращений желудочков зави-

вый ритм. Бета-блокаторы – при при-

знаках ОКС;

сит от степени АВ блокады. Кратность

проведения импульсов в АВ узле у

Профилактика тромбоэмболий

больных, не получающих лекарствен-

· Профилактическое назначение гепари-

ных средств, обычно составляет 2:1;

на (или низкомолекулярных гепаринов)

· Проведение 1:1

наблюдается сравни-

позволяет уменьшить риск тромбоэм-

болических осложнений;

тельно редко и представляет прямую

· При постоянной форме ФП необходим

угрозу для жизни. Вероятно, проведе-

пожизненный прием непрямых анти-

ние 1:1 возможно при синдроме пред-

коагулянтов (особенно -

при

увеличе-

возбуждения желудочков или у боль-

нии размеров предсердий);

ных, получающих препараты класса 1а

· Интересно, что

у 50% больных с

ФП

или 1с без одновременного приема ди-

гоксина,

верапамила

или

- бета

имеется гипомагниемия.

Для ее уст-

ранения

обычно

используется

в/в

вве-

блокаторов.

Трепетание

предсердий с

прове-

дение магния сульфата – 1-2 г/сут, ес-

дением 1:1 иногда трудно

отличить от

ли

нет

возможности лабораторного

желудочковой тахикардии из-за абер-

контроля.

рантного проведения на желудочки.

Противопоказания к восстановле-

Вагусные

приемы (проба

Вальсальвы,

нию ритма

массаж каротидного синуса) обычно за-

Противопоказанием

к

восстановлению

медляют

частоту

желудочковых

сокра-

синусового

ритма служит

наличие

у

больного

синдрома

слабости синусового

щений, увеличивая степень АВ блокады;

в результате

становятся заметными ха-

узла,

брадисистолическая

форма

ФП,

рактерные

волны

трепетания. Характер-

диаметр

левого

предсердия>4,5

см

по

ные волны трепетания лучше всего вид-

данным ЭхоКГ, и

давность ФП

более1

ны в отведениях II, III, aVF и Vi.

Лечение

знан равным таковому при ФП, поэтому

Экстренная электрическая кардиовер-

все

мероприятия

по

антикоагулянтной

профилактике

проводятся также как

при

сия

ФП.

· При

ТП с частым желудочковым рит-

Внимание!

При пароксизме

трепета-

мом

(при

проведении 2:1,

тем

более

ния

предсердий на

фонеWPW син-

1:1) показана немедленная кардиовер-

дрома

применение

сердечных глико-

сия;

зидов

(дигоксин),

бета-блокаторов

·

В

целом,

показания

к электрической

(пропранолол,

атенолол,

метопро-

кардиоверсии те же, что и при ФП. На-

лол,

соталол),

блокаторов кальция

чальная энергия разряда – 50 Дж;

(верапамил, дилтиазем) противопо-

·

Если

кардиоверсия

противопоказана

из-за

АВ

блокады

высокой

степени,

казано. Эти препараты уменьшают

гликозидной

интоксикации,

используют

рефрактерность

дополнительного

пути

предсердно-желудочкового

частую

чреспищеводную

стимуля-

проведения

и

могут

вызвать

утя-

цию предсердий. Но она эффективна

желение течения аритмии.

только

при 1 типе трепетания

пред-

сердий (активация предсердий с час-

Пароксизмальная наджелу-

тотой 240 - 339 в 1 мин, одинаковая пи-

лообразная форма волн F). Однако,

и

дочковая тахикардия (НЖТ)

в этом случае, синусовый ритм восста-

Электрокардиографические при-

навливается не всегда, чаще происхо-

дит переход ТП в ФП, что гемодинами-

знаки

чески обычно более благоприятно;

· НЖТ имеет следующие электрофизио-

· При 2 типе

трепетания

предсердий

логические характеристики:

(частота от 340 до 430 в 1 мин, интер-

· внезапное начало и окончание присту-

валы F-F изменяются) частая чреспи-

па;

обычно регулярный ритм с неболь-

щеводная

стимуляция

предсердий

шими колебаниями частоты;

неэффективна.

· частота сокращений сердца от100 до

Фармакологическая кардиоверсия

250 ударов

в

минуту, обычно 140–220

ударов в минуту;

У больных с трепетанием предсердий и

· частота сокращений желудочков соот-

стабильной

гемодинамикой

можно

-пы

таться восстановить синусовый по той же

ветствует

частоте

сокращений

пред-

сердий или

меньше

при

наличии

-АВ

схеме, что и у больных с ФП(см. преды-

блокады;

дущий раздел, стр. 89).

· комплексы QRS, как правило, узкие, но

Однако

эффективность антиарит-

при

ТПабберантном

проведении

могут

мических

препаратов

при

значительно ниже, чем при ФП. Не стоит

расширяться.

слишком долго упорствовать в попытках

Лечение пароксизмов тахикардии

устранить ТП медикаментозными сред-

ствами.

· Экстренная электрическая кардиовер-

В большинстве случаев проще и эффек-

сия показана, если во время пароксиз-

тивнее провести электрическую кардио-

ма возникает стенокардия, артериаль-

версию.

ная гипотония, одышка или сердечная

Профилактика тромбоэмболий

недостаточность. Энергия разряда – 25

Тромбоэмболический риск

при

ТП

при-

–100 Дж;

· В более легких случаях пароксизмы

У людей пожилого возраста применять

предсердной

тахикардии

могут

быть

с особой осторожностью. Верапамил

устранены

чреспищеводной стиму-

противопоказан при артериальной -ги

ляцией предсердий.

потонии или АВ блокаде высокой сте-

· Вагусная

стимуляция. Наиболее

час-

пени.

Профилактика рецидива

то используют пробу Вальсальвы(на-

туживание после вдоха) и массаж каро-

С целью предотвращения паро-

тидного

синуса,

форсированный

ка-

ксизмов

назначают верапамил 120-240

шель. Кроме этих приемов можно ис-

мг в сутки, либо метопролол 60-80 мг в

пользовать

так

называемый

рефлекс

сутки.

При

нестабильной

гемодинамике

ныряния - погружение лица в холодную

воду, зимой – в снег. Эффективность

– амиодарон (кордарон)

(после насы-

вагусных воздействий при купировании

щающей

дозы 600-800

мг),

по 100-200

НЖТ достигает 50% (есть сообщения о

мг/сут.

более высокой эффективности реф-

Политопная предсердная та-

лекса ныряния - до 90%). Проведение

вагусных

проб противопоказано

при

хикардия

наличии

острого

коронарного

син-

обычно наблюдается у

больных с

тяже-

дрома.

лыми заболеваниями легких или сердца,

Антиаритмические препараты.

При от-

часто

на

фоне

острой

дыхательной не-

достаточности.

сутствии эффекта

от

вагусных

приемов

К

факторам, способствующим

назначают антиаритмические препараты.

возникновению политопной предсердной

· Лечение начинают с в/в введения АТФ

тахикардии,

относятся

гликозидная

ин-

(натрия аденозинтрифосфат). АТФ вы-

токсикация,

введение

теофиллина,

по-

зывает

кратковременную

полную АВ

блокаду

и

нередко

преходящую

оста-

слеоперационный

период,

нарушения

электролитного

баланса,

метаболиче-

новку синусового

узла. Препарат

вво-

ские

нарушения,

отек

легких, септице-

дят быстро (за 1 – 5 сек) в перифери-

мия, гипоксемия и гиперкапния.

ческую вену в дозе 10—20 мг (при вве-

дении в центральную вену дозу умень-

шают). Действие АТФ начинается через

Электрокардиографические при-

15—30 с и продолжается несколько се-

знаки

кунд. У большинства больных возника-

ют приливы или ощущение давления в

· определяются не менее3

различных

грудной клетке, продолжающиеся ме-

форм эктопических зубцов Р;

нее 1 мин;

· часто отмечаются колебания продол-

· Верапамил

также

удлиняет

рефрак-

жительности

интервалов PQ, частота

торный период АВ узла и прерывает

предсердного

ритма —

100—200

в

реципрокную АВ узловую и ортодром-

мин., обычно обнаруживаются зубцы Р

ную («узкую») НЖТ. Верапамил может

без последующего комплекса QRS.

увеличить степень АВ блокады и - за

· при хаотическом предсердном ритме

медлить ритм желудочков при автома-

регистрируются те же изменения, но

тических НЖТ или НЖТ, вызванных re-

частота сокращений предсердий < 100

entry в предсердиях. Препарат в дозе

мин.

5—10 мг вводят в/в в течение 2—3 мин.

Лечение

линенного

интервала QT, метаболиче-

Лечение, прежде всего,

должно

ских

нарушениях

и вследствие

токсиче-

ского

действия

лекарственных

средств.

быть направлено на устранение причи-

ны аритмии. Особое внимание следует

ЖТ бывает

и у

людей без органических

заболеваний сердца.

уделить выявлению и компенсации -ле

гочной патологии.

Электрокардиографические при-

Электроимпульсная терапия

обычно

знаки

неэффективна.

Электрокардиографические признаки ЖТ

.

— это серия из трех и более последова-

· Хотя верапамил и хинидин в поддер-

тельных широких (> 0,12 с) комплексов

живающих дозах бывают эффективны,

QRS с

частотой 100—250 мин~1 и сме-

эти

средства

нельзя

применять какщением сегмента ST и зубца Т в сторону,

первичное лечение, пока хотя бы час-

противоположную основному отклонению

тично не устранена причина аритмии;

QRS. ЖТ подразделяют на две формы:

· Дигоксин

редко

оказывает

благопри-

устойчивую и неустойчивую.

ятное действие и может быть опасен;

ЖТ

считают устойчивой,

если

· Бета-блокаторы обычно снижают час-

пароксизм продолжается более 30 с или

тоту

желудочкового ритма.

Но

их

на-

сразу вызывает остановку кровообраще-

значение может быть проблематичным

ния.

Желудочковые

комплексы

моно-

из-за легочной патологии.

морфны, полиморфны, либо более или

Тахикардия с широкими ком-

менее периодично изменяются по фор-

плексами QRS

ме,

как,

например,

«пируэтная»

(torsades

de

pointes) или двунаправлен-

Внимание!

Тахикардию

с

широкими

ная ЖТ. Предсердия активируются рет-

комплексами QRS следует

считать

роградно, или возникает АВ диссоциа-

желудочковой до тех пор, пока не бу-

ция.

дут

исключены

другие

возможные

формы тахикардии

с

уширенными Дифференциальная диагностика ЖТ и

желудочковыми комплексами.

НЖТ с широкими комплексами на ос-

Тахикардии

с

нове анализа обычной ЭКГ сложна, а

широкими

комплексами QRS (более 0,12 с) могут

иногда и невозможна.

быть желудочковыми или наджелудочко-

Внимание! Введение верапамила в ка-

выми с нарушенной проводимостью (для

честве

«диагностической

пробы»

диагностики смотри также ритмограмму,

может вызвать артериальную -ги

стр. 85) [3].

потонию и поэтому не должно при-

Желудочковая тахикардия

чаще

всего меняться.

Если аритмии с широкими комплек-

препараты другой группы не исполь-

зуют, а сразу выполняют электри-

сами QRS

осложняется

артериаль-

ческую кардиоверсию.

ной гипотонией, сердечной недос-

таточностью, одышкой или стено-

Для прекращения ЖТ может быть ис-

кардией, необходима экстренная кар-

пользована учащающая или урежаю-

диоверсия.

щая стимуляция желудочков. Эту про-

Если не определяется пульс, про-

цедуру должен выполнять только меди-

водят кардиоверсию разрядом 200 Дж, и,

цинский персонал, имеющий соответст-

если аритмия сохраняется, — повторно

вующий опыт.

разрядом 360 Дж.

Профилактическое лечение в после-

В менее критических ситуациях сначала

дующие дни.

применяют

синхронизированный

разряд

· В условиях ОРИТ удобнее всего ис-

100 Дж, а при отсутствии эффекта посте-

пользовать амиодарон. Среднесуточ-

пенно увеличивают энергию последую-

ные профилактические дозы амиода-

щих разрядов.

рона в/в 450 - 600 мг или энтерально

Одновременно начинают в/в введение

600 – 800 мг;

амиодарона ИЛИ лидокаина, если

· Поддерживайте уровень калия плазмы

амиодарон противопоказан.

4-5 ммоль/л и не допускайте снижения

Если больной хорошо переноситустой-

уровня магния плазмы.

чивую ЖТ, то для прекращения паро-

«Пируэтная» желудочковая

ксизма используют следующие -анти

тахикардия (torsade de

аритмические средства (в случае вне-

запного

ухудшения

состояния

показана

pointes)

экстренная кардиоверсия):

· Эффективно в/в введение магния

Амиодарон

наиболее

безопасный

и сульфата в дозе 2-3 г в течение 3—5

эффективный препарат для лечения ЖТ.

мин, затем дозатором со скоростью 1-2

Амиодарон

5 мг/кг

за 20-30минут. При

г/ в течение суток;

отсутствии эффекта - последующая ин-

· При отсутствии эффекта - используйте

фузия со скоростью 150 мг/час, при не-

временный водитель ритма;

обходимости, до общей дозы, 800-1600

· Отмените лекарственные средства,

мг/сут. При

достижении

антиаритмиче-

способные удлинять интервал QT, в

ского эффекта, в последующие

дни -

том числе и амиодарон;

внутрь по 600 – 800 мг/сут.

Лидокаин. Если введение амиодарона

противопоказано, используют лидокаин.

Антиаритмические препара-

Первую дозу (1 мг/кг) вводят в/в быстро;

ты, общие сведения

при необходимости — повторно

по 0,5

мг/кг каждые 8—10 мин до общей дозы 3

Классификация антиаритмических

мг/кг. Одновременно с быстрым струй-

ным введением начинают в/в инфузию со

средств:

скоростью 2 мг/мин.

1. Классификация E.Vaughan-Williams

Внимание! Если применение любого

(1969):

1 класс - средства, действующие на на-

из указанных препаратов по предло-

триевые каналы.

женным

схемам

не дало

эффекта,