·

Всем

больным

назначаетсягепарин.

Нестабильная стенокардия

Низкомолекулярные

гепарины

удобней

Нестабильная

стенокардия (НС)

– это

в применении,

дают

меньше

осложне-

острая

ишемия

миокарда

вследствие

ний.

Более того, в законченном иссле-

снижения

коронарного

кровотока, тя-

жесть и

продолжительность

которой

не-

довании

ESSENCE

установлено, что

достаточны

для

развития

некроза

мио-

назначение эноксапарина (клексан) по

карда. Однако, в любой момент времени,

0,75-1

мг/кг

подкожно через12

часов,

НС может трансформироваться в ИМ.

по

сравнению

с

непрерывной внутри-

При НС приступы коронарных бо-

венной инфузией

гепарина, более эф-

лей

возрастают

по частоте, продолжи-

фективно

снижает

частоту

ишемиче-

тельности

и

интенсивности, резко

ских осложнений у больных с неста-

уменьшается переносимость физической

бильной

стенокардией

и

инфарктом

нагрузки,

снижается эффективность нит-

миокарда без зубца Q;

роглицерина. Наряду с этим появляются

·

Всем

больным

назначают

внутривен-

изменения ЭКГ, которых ранее не отме-

чалось.

ное

введение нитроглицерина

до тех

ипостинфаркт-

К

НС относится

пор,

пока

не

прекратятся

ангинозные

ная

(возвратная)

стенокардия

(ПС)

-

приступы

в

состоянии покоя(См. стр.

возникновение

или учащение приступов

72). После стабилизации состояния пе-

стенокардии через 24 часа и до 8 недель

реходят на пероральный прием нитра-

после развития ИМ.

тов – изосорбид-5-мононитрат 40 мг 2

Ее разделяют на раннюю (до двух

раза

в

сутки(предпочтительней) или

недель) и позднюю постинфарктную сте-

изосорбида

динитрат (нитросорбид)

нокардию. При

наличии

ранней

ПС

ле-

10-20 мг 4 раза в сутки;

тальность больных; перенесших ИМ в

·

Согласно

последним

рекомендациям

течение 1 года

повышается

с2 до 17-

50%.

Основным

осложнением,

прямо

по

лечению

ОКС[1,2],

ингибиторы

связанным с ПСК, является расширение

АПФ показаны всем больным с ОКС;

зоны некроза, наблюдающееся у 20-40%

· Всем

больным

с

ИМ

без

подъема таких больных.

сегмента ST в ближайшие дни должна

ЭКГ признаки НС заключаются в

быть начата терапия статинами, даже

депрессии

сегмента ST,

реже -

в

его

если уровень общего холестерина< 5

подъеме выше изоэлектрической линии,

ммоль/л, ЛПНП < 3 ммоль/л.;

появлении высоких зубцов Т в грудных

Отсюда вывод: На основании клиниче-

Двигательный режим больного

ской картины и данных ЭКГ мы

на ран-

При неосложненном течении бо-

нем этапе лечения не можем

отличить

лезни пациент может сидеть в постели к

НС и ИМ без подъема сегмента ST.

концу первых суток, самостоятельно есть

Следовательно, обе эти формы

и умываться.

ОКС надо лечить одинаково.

Встать с постели можно уже на

Лечение всех форм ОКС -

следующий день. При отсутствии ослож-

нений, больным разрешается ходить с

вторые и последующие сутки

4 – 5 суток заболевания.

недоста-

Продолжают

лечение указанными выше

При

наличии сердечной

точности или

серьезных

аритмий, боль-

препаратами.

ные

должны

соблюдать

постельный ре-

При имеющемся внутрисердечном

жим дольше, а их физическая активность

тромбозе

– больному назначаются анти-

должна увеличиваться постепенно,

в за-

коагулянты непрямого действия.

висимости

от

симптоматики

и

степени

Задачами лечения является ку-

повреждения миокарда.

пирование болевого синдрома, профи-

лактика повторных приступов стенокар-

Некоторые осложнения ин-

дии, предупреждение развития острого

ИМ и связанных с ним осложнений.

фаркта миокарда

· В ряде случаев(например, если бета-

Артериальная гипотензия и ИМ

блокаторы

противопоказаны)

могут

быть

использованы антагонисты

каль-

По

причине

возникновения

артериаль-

ция - верапамил, дилтиазем, но

не

ную гипотензию (АД сист. < 90 мм рт. ст.

нифедипин. Указанные

антагонисты

при ИМ можно разделить на две группы:

кальция могут сочетаться с нитратами;

· Артериальная гипотензия, обусловлен-

· Неконтролируемая с помощью антиан-

ная развитием левожелудочковой не-

гинальных

препаратов

стенокардия

достаточности;

является

показанием

для

проведения

· Артериальная

гипотензия другой

этио-

коронароангиографии,

с

последующим

логии.

осуществлением баллонной

ангиопла-

Это

разделение

важно для выбора пра-

стики или АКШ;

вильного лечения этих осложнений ИМ.

· Перед выпиской больного из стациона-

ра

для

выявления

скрытой

ишемииАртериальная гипотензия, сопро-

проводится суточное холтеровское мо-

вождающаяся развитием левоже-

ниторирование ЭКГ и (или) проба с не-

лудочковой недостаточности и

большой

физической

нагрузкой(уча-

отеком легких.

щение пульса не выше 120 уд./мин);

Основной клинический признак– двух-

· Наличие у больного стенокардии или

безболевой

ишемии

миокарда

служит

сторонние влажные хрипы в нижних

показанием

для длительного

лечения

отделах легких.

антиангинальными препаратами (бета-

Причины весьма разнообразны

блокаторы,

антагонисты

кальция,

при

необходимости - в сочетании с нитра-

· кардиогенный шок;

тами) или

осуществления

хирургиче-

· разрыв сосочковой мышцы;

ского лечения.

· разрыв межжелудочковой перегородки;

· разрыв стенки левого желудочка;

· нарушения ритма;

АД), увеличивает сердечный выброс и

· побочные

действия

давление

наполнения (уменьшает пост-

лекарственных

препаратов.

нагрузку

левого

желудочка), снижает

Но в наших условиях мы часто не

опасность повторной окклюзии и повы-

можем точно распознать причину -воз

шает шансы на успех тромболизиса.

никновения тяжелой артериальной гипо-

Поэтому, если имеется такая воз-

тензии, и вся

эта группа

осложнений можность,

больные должны быть пере-

приходит под собирательным диагнозом

ведены в специализированные кардио-

– кардиогенный шок.

логические клиники.

гие лечебные учреждения в нашей стра-

Тромболитическая

терапия

лишь

не располагаю такими возможностями.

в небольшой степени улучшает клиниче-

Проведите

ЭХО-КГ

для

оценки

ские исходы. Связано это с тем, что низ-

функции левого желудочка, митральной

кое системное давление приводит к низ-

регургитации, выявления участка гипоки-

кому перфузионному давлению в коро-

незии

нарных артериях и значительному сни-

Лечение

жению эффективности тромболизиса.

Первичная

баллонная

коронар-

Увеличьте

концентрацию

вдыхае-

ная ангиопластика увеличивает выжи-

мого кислорода (носовые катетеры, мас-

ваемость при кардиогенном шоке с20%

ка),

стремясь достичь сатурации> 90-

(только медикаментозное лечение) до

93% (РаО2 >70-80 мм рт. ст).

50%.

У больных с неконтролируемой

Внутриаортальная

гипоксемией на фоне ингаляции кисло-

баллонная

контрпульсация

улучшает

коронарную

рода показана интубация трахеи и про-

перфузию

(увеличивая

диастолическое

ведение ИВЛ. Перед интубацией обяза-

Критерии

кардиогенного

шока(КШ):

тельна преоксигенация.

Мониториг

систолическое АД ниже90 мм рт. ст. в

Тот же что и при инфаркте миокарда+

течение 30 мин и более, сердечный ин-

давление в полостях сердца, АД

пря-

декс

меньше 2,2 л/мин/м2, давление

за-

мым

методом, катетеризация

мочевого

клинивания легочных капилляров боль-

пузыря. Понятно, что без измерения па-

ше 18 мм рт. ст., олигурия или анурия.

раметров

центральной

гемодинамики

При ИМ, кардиогенный шок разви-

инвазивным методом проводить опти-

вается в 5—15% случаев, а связанная с

мальную терапию КШ практически - не

ним

смертность

составляет

от60

до

возможно. К

сожалению, только

немно-

80%.

Основные клинические признаки:

состояния (усиления одышки, признаков

· Отсутствие признаков застоя и отека

отека

легких),

но

АД

сист. остается

<

легких;

100 мм рт. ст., дополнительно в течение

· Слабое наполнения яремных венго-

часа

вводят

в/в 400-800

мл

солевого

ворит о наличии гиповолемии у больно-

раствора.

Если и

в

этом

случае

сохра-

го;

няется

гипотензия,

начинают

введение

· Увеличенное наполнения яремных вен

добутамина, а в случае его отсутствия–

(особенно на вдохе), боли в области

допамин. АД

стараются

поддерживать

печени,

заставляют предположить ин-

выше 100 мм рт. ст.

фаркт правого желудочка у больного;

Литература

· Измерение

ЦВД, Эхо-КГ –

могут под-

твердить ваши наблюдения.

1. Guidelines for the management of acute

Гиповолемия

может

быть

след-

coronary syndromes 2006

Acute Coronary Syndrome Guidelines Working

ствием

ограничения

в приеме жидкости

Group.

больным (инсульт, алкогольный делирий,

MJA 2006; 184 (8): S1-S32

энцефалопатия

разного

генеза

и .),др

2. Рекомендации ААС и АКК по вторичной

или

результатом

избыточной

потери

жидкости

(сахарный

диабет,

лечение

профилактике у пациентов с коронарной и

другими

атеросклеротическими

болезнями

диуретиками, кровопотеря,

рвота и т.д.)

сосудов.

Правый желудочек поражается в

Обновление

2006

года.

Подготовил

30% случаев

нижнего

инфаркта миокар-

Н.А.Ваулин. http://athero.ru.

да и в 10% случаев переднего инфаркта

3. Рекомендации по лечению острого коро-

нарного

синдрома

без

стойкого

подъема

миокарда.

сегмента ST на

ЭКГ. Рекомендации

разра-

Инфаркт правого желудочка под-

ботаны

экспертами

Всероссийского

науч-

тверждает подъем сегмента ST в правых

ного общества кардиологов в2001 г. и ут-

грудных отведениях, и особенно - V4R.

верждены на Российском национальном кон-

При проведении Эхо-КГ выявляются: ди-

грессе

кардиологов 11

октября

2001

г.

латация правого желудочка, парадок-

http://www.cardiosite.ru.

сальное движение межжелудочковой пе-

регородки,

зоны

асинергии

и

сохранен-

ная функция левого желудочка.

Острая сердечная не-

Резкое снижение АД при введении

низких

доз

нитроглицерина

косвенно

достаточность (ОСН).

подтверждает инфаркт правого желудоч-

ка. Часто ИМ правого желудочка ослож-

Если в течение короткого промежутка

няется

развитием A-V

блокады

различ-

времени (минуты, часы, дни) развивает-

ной степени

ся неспособность сердца обеспечить ме-

Лечение

таболические потребности и поддержать

гемодинамические

параметры

организ-

Как в случае гиповолемии, так и в случае

ма, развивается острая сердечная -не

инфаркта правого желудочка, лечение

достаточность.

начинают с проведения инфузионной те-

Из определения видно, что практически

рапии. Внутривенно за 30-60 минут вво-

любое критическое состояние может ос-

дят 200-400 мл

коллоидного

раствора

ложниться развитием ОСН.

(например, ГЭКа).

признаков

ухудшения

Нет

никакой

возможности

предложить

Если

нет