Диабетический кетоацидоз

Мониторинг:

неинвазивное

АД,

ЧСС,

Внимание!

ЭКГ, сатурация крови;

· Если

уровень

глюкозы

невозможно

Лечение

часто

контролировать,

исполь-

зуйте

менее

интенсивный

режим

· Если у больного глубокий сопор, кома

инсулинотерапии (в

среднем -

2

– введите назогастральный зонд и

ЕД/час).

Рассмотрите

возмож-

опорожните желудок. Зонд оставьте

ность

транспортировки

больного

для длительной аспирации в откры-

в центр, где имеется возможность

том состоянии (у больных часто от-

для

проведения

полноценной

- ин

мечается парез желудка);

тенсивной терапии.

· При снижении сатурации крови менее

· На

подкожное

введение

инсулина

90-93 % проводите оксигенотерапию

переходят спустя (по крайней ме-

через носовые катетеры;

ре) шесть часов после исчезнове-

· В/в болюсно вводят инсулин коротко-

ния кетоновых тел в моче.

го действия (актрапид, хумулин

Р,

Для

этих

больных весьма

характерен

рапид и

др)

в дозе 0,2 ЕД/кг,

с по-

значительный

дефицит

жидкости(в

следующей

инфузией

со

скоростью

среднем 3 - 5 л). Его устранение осуще-

0,15 ЕД/кг/ч;

ствляют

с помощью0,9% раствора

на-

· В среднем, при оптимальной скорости

трия хлорида, ориентируясь на общекли-

введения

инсулина,

концентрация

нические

показатели (АД,

ЧСС,

ЦВД,

глюкозы в крови уменьшается в час

диурез).

на 5 ммоль;

· Если через 2 часа концентрация глю-

Вначале (до

стабилизации

гемодинами-

козы

в

крови не

уменьшилась, дозу

ки) инфузию проводят со скоростью при-

инсулина надо увеличить в два раза;

близительно

1 л/час.

Затем

скорость

· При снижении уровня глюкозы в кро-

инфузии

уменьшают (не

выше 300

ви

для

выбора

скорости введения

мл/час), распределяя оставшийся объем

инсулина используйте данную табли-

жидкости

равномерно

в

течение суток.

цу:

Такой осторожный режим инфузии - по

зволяет

снизить

риск

развития

отека

Уровень

гипергли-

Доза

инсулина,

в/в

мозга –

тяжелого

осложнения, с

очень

кемии ммоль/л

ЕД/час

высокой летальностью (до 90%).

<5

приостановить вве-

дение.

Как

уже

было

упомянуто

выше, когда

5 - 7

1

концентрация глюкозы в крови снижается

11 - 13

2

ниже 14 ммоль/л –

начинают

инфузию

14 - 16

3

5% раствора глюкозы на 0,45% растворе

17 - 24

4

натрия хлорида.

·

Когда

концентрация

глюкозы

в

крови

· При значительной гипотензии (АД сист.

падает

ниже 14 ммоль/л –

начинают

< 80–90 мм рт. ст.) вместе с солевыми

растворами

используйте

коллоидные

инфузию 5% раствора

глюкозы

на

кровезаменители;

0,45% растворе натрия хлорида;

· Практически для всех больных с кетоа-

·

При снижении уровня глюкозы ниже 4

цидозом

характерен

значительный

де-

ммоль/л прибегают к в/в введению 40-

фицит электролитов,

особенно магния,

60 мл 40% раствора глюкозы.

калия,

фосфора.

Перед

возмещением

потерь электролитов необходимо убе-

Гиперосмолярная некетоно-

диться, что явления почечной недоста-

вая гипергликемия (ГНГ)

точности у больного отсутствуют.

·

Потребность

в

электролитах

устраня-

ГНГ характеризуется содержанием глю-

ют, ориентируясь на уровень концен-

трации их в крови. Необходимо опре-

козы в кровиболее 30 ммоль/л, осмо-

делять концентрацию электролитов ка-

лярность плазмы превышает 350 мосм/л,

ждые 4-8 часов, до тех пор, пока уро-

отсутствием

значительного

кетоацидоза,

вень

глюкозы

в

крови

станет< 14

рН артериальной крови > 7,3, резкой де-

ммоль/л;

гидратацией

вследствие

осмотического

диуреза (дефицит 5-10 л), электролит-

Если определение электролитов -не

ными нарушениями,

гемоконцентрацией

возможно, поступают следующим об-

и расстройствами функций мозга(угне-

разом:

тение сознания, судороги).

при гиперос-

·

Первый

литр

растворов

переливают

Высокая смертность

молярной

коме (30—70%) обусловлена

без добавления солей калия и магния;

поражением

мозга (инсульт, отек, эпи-

· Во флаконы

с глюкозой добавляют по

лептические

припадки),

тромбозом

глу-

20мл 4% (10 ммоль) раствора хлорида

боких вен, тромбоэмболиями, панкреати-

калия и

5 мл. 25% (5 ммоль) раствора

том и почечной недостаточностью.

магния сульфата.

Фактически

непосредственной

· Во избежание недоразумений ориенти-

причиной смерти чаще являются именно

руются

на сниженную

вдвое

суточную

тяжелые

сопутствующие

заболевания, а

потребность

электролитов:

калий 0,5

не гипергликемия

и

не

гиперосмоляр-

ммоль/кг/сут

и

магний 0,25

ность плазмы как таковые.

ммоль/кг/сут, т.е.

50 - 60 мл 4% хлори-

да калия, 20 - 25 мл

25% магния суль-

Лечение

фата для больного средней массы(в

Лечение во многом сходно с лечением

сутки).

·

Натрия

гидрокарбонат

целесообразно

диабетического кетоацидоза (см. раздел

вводить только при рН артериальной

6.3), но следует обратить внимание на

крови ниже 7,04

следующие моменты:

· Очень

часто причиной декомпенсации

· Поскольку кетоацидоз отсутствует, нет

служат

инфекционные

заболевания

необходимости в введении глюкозы и

(пиелонефрит, пневмония,

гайморит

и

натрия гидрокарбоната;

т.д). Но даже в тех случаях, когда нет

· Регидратационную терапию надо про-

явных

признаков

гнойной

инфекции,

водить с еще большей осторожностью,

есть смысл назначить

антибиотики.

снижать осмолярность крови не бо-

Обычно используют цефалоспорины 2-

лее, чем на 20 – 25 мосм/л в сутки (от

3 поколения;

исходного уровня);

· В связи с

высоким

риском

тромбо-

· Если натрий плазмы превышает145-

эмболических

осложнений

всем 150 ммоль/л, вместо 0,9

% раствора

больным (если нет противопоказаний)

натрия

хлорида

следует

использовать

показана

профилактика

венозных

гипотонические

растворы (5% раствор

тромбозов. Используются

низкомоле-

глюкозы, 0,45 % раствор

хлорида

на-

кулярные, или не фракционированные,

трия, Дисоль);

гепарины.

· Риск тромбоэмболических осложне-

ний очень высок,

используйте гепа-