зивной терапии контролируйте АД каждые 15-30 мин. Дозировку препарата подбирают индивидуально. Предпочтение отдают препаратам (при отсутствии противопоказаний) с коротким периодом полувыведения.

И вторая группа, куда собственно отно-

сятся все остальные случаи повыше-

ния АД, когда оно должно быть нормализовано в течение нескольких часов.

Часть IV. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Пневмонии

Внебольничная пневмония (ВП)

Критерий диагностики: развивается до госпитализации в ЛПУ, или в первые 48

часов с момента госпитализации.

Литература

1. Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), Consiliummedicum. Том 07/N 5/2005.

Для того, чтобы перевести больного в ОРИТ или обоснованно отказать в переводе, воспользуйтесь модифицированной шкалой Британского торакального общества CURB-65 (в сочетании со здравым смыслом):

Положительный ответ = 1 баллу.

Интерпретация полученных результатов по шкале CURB-65

Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии

Крайне тяжелая пневмония

При CURB-65 = 4-5 баллов, или АРAСНЕ-II >25 баллов, или SOFA>8 баллов:

·Начинайте лечение, как при септическом шоке (стр. 137);

·При проведении ИВЛруководствуйтесь главой: лечение ОРДС (стр. 121);

·Назначьте наиболее эффективную антибактериальную терапию:

·В качестве стартовой терапии– руко-

водствуйтесь приведенными в таблице рекомендациями;

·или назначьте в/в ванкомицин + тие-

нам + макролид.

Мы предлагаем использовать эту комбина-

цию потому, что нет никакой удовле-

творенности результатами лечения тяжелой пневмонии с использованием традиционных стартовых схем антибактериальной терапии – летальность очень высока. Теоретически, предложенная комбинация должна обеспечить максимальную эффективность антибактериальной терапии. Окажется ли это сочетание для стартовой антибактериальной терапии тяжелой ВП более эффективным, по сравнению с традиционными рекомендациями, неясно.

Заметим, что, как правило, времени для смены антибиотика в случае неэффективности стартовой антибактериальной терапии при этой форме пневмонии все равно не остается.

В менее тяжелых случаяхруково-

дствуйтесь приведенными в таблице рекомендациями, а также:

· При тяжелой ВП назначение антибио-

втиков должно быть неотложным; отсрочка в их назначении на4 ч и более существенно ухудшает прогноз;

·Препаратами выбора стартовой терапии являются внутривенные цефалоспорины третьего поколения(цефотак-

сим, цефтриаксон) или ингибиторо-

защищенные пенициллины (амокси-

циллин/клавуланат) в комбинации с

макролидами для внутривенного вве-

дения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин);

·Мы не рекомендуем использовать мо-

нотерапию респираторными фторхи-

нолономи (по крайней мере, лево-

флоксацином (Таваником) тяжелой ВП, хотя есть многочисленные положительные рекомендации на этот счет;

Наш собственный опыт лечения тяжелой внебольничной пневмонии (3-5 баллов по шкале CURB-65) левофлоксацином принес обескураживающий результат – все 12 пациентов потребовали дополнительного назначения другого антибиотика(или его замены). Причина низкой эффективности левофлоксацина (таваника) осталась неясной, но мы перестали использовать этот препарат в лечении тяжелых ВП;

·Для экономии антибиотиков при среднетяжелом или тяжелом течении внебольничной пневмонии, их можно вводить в виде непрерывной инфу-

зии. Вначале внутривенно за15 – 30 минут вводится «нагрузочная доза». Она равна разовой дозе.

Затем оставшаяся часть суточной дозы антибиотика в виде непрерывной инфузии равномерно вводится в тече-

ние суток. В последующие дни «нагрузочные дозы», чаще всего, не используют. При таком режиме введения расчетную суточную дозу антибиотика уменьшают приблизительно на 30%. Этот режим введения антибиотиков не влияет на исходы(по сравнению с традиционным способом введения);

·Фторхинолоны, аминогликозиды, ко- тримоксазол, метронидазол для не-

прерывного введения не использо-

вать, так как их эффективность напрямую зависит от концентрации препарата в крови, а она при непрерывном введении относительно невысока.