II. Состоявшееся кровотечение:

Системно применяют гемостатики (хотя

· При

эрозивных поражениях, разры-

Если кровотечение остановилось

вах слизистой (синдром Маллори—

Продолжают

введение антисекреторных

Вейсса) и (или) неэффективности ука-

препаратов:

занной выше терапии, применяют тер-

· Омепразол (лосек) - в/в по 40 мг через

липрессин внутривенно болюсно в до-

каждые 6-8 часов в течение 2-х суток;

зе 2

мг, а

затем

внутривенно

по1 мг

· При отсутствии омепразола назначают

через 4 - 6 ч. до остановки кровотече-

Н2-блокатороы: ранитидин в/в капель-

ния.

Вазопрессин

столь

же

эффекти-

но по 50 мг через 6 часов, или фамоти-

дин в/в капельно по 20 мг через 8 ч.

вен,

но

дает больше осложнений.

Ва-

· Через

двое

суток

переходят

на энте-

зопрессин вводят с помощью дозатора

ральный прием указанных препаратов.

лекарственных веществ в центральную

или

периферическую

вену

по

следую-

Вероятность

рецидива

кровоте-

щей

схеме:

0,3 МЕ/мин

в

течение30

чения после эндоскопической или меди-

мин

с последующим

повышением

на

каментозной

остановки - порядка 20%.

0,3 МЕ/мин

каждые 30 мин

вплоть до

Для своевременной диагностики его про-

остановки

кровотечения,

развития

ос-

водят динамичекое наблюдение за боль-

ложнений,

либо

достижения

макси-

ным (почасовое АД, ЧСС, гемоглобин 2

мальной дозы — 0,9 МЕ/мин. Как толь-

раза в

сутки,

повторное

эндоскопиче-

ко

кровотечение

прекратилось, ско-

ское исследование через сутки и непо-

рость

введения

препарата

начинают

средственно перед переводом

из пала-

снижать.

ты интенсивной терапии);

· Возможно развитие осложнений тера-

· Голод не показан (если не планируется

пии

вазопрессином

и терлипрессином

— ишемия и инфаркт миокарда, желу-

хирургическое

или

эндоскопическое

вмешательство), обычно

назначают 1

дочковые аритмии, остановка

сердца,

или 1а стол;

ишемия

и

инфаркт

кишечника, некроз

· Профилактическое

введение

гемоста-

кожи. Этот

вид

лечения следует

при-

тиков

не

показано(аминокапроновая

менять с чрезвычайной осторожностью

кислота, апротинин и т.д);

при заболеваниях периферических со-

судов,

ишемической

болезни

сердца.

2. Кровотечение из варикозных

Вазопрессин вводят

на

фоне

монито-

вен пищевода или желудка на фо-

ринга сердечной деятельности. Инфу-

не портальной гипертензии

зию уменьшают или прекращают при

появлении

стенокардии,

аритмии

или

Летальность

достигает 40%.

В

нашей

боли в животе.

стране к эндоскопической остановке кро-

Одновременное в/в введение нит-

вотечения прибегают редко (склеротера-

роглицерина уменьшает риск побочных

пия, перевязка варикозных узлов и др).

эффектов и улучшает результаты ле-

Чаще

используют

медикаментоз-

чения. Нитроглицерин назначают, если

ное лечение, тампонаду варикозных вен

систолическое АД превышает100 мм

баллонным зондом, оперативный метод

рт. ст. Обычная доза — 10 мкг/мин в/в с

лечения;

повышением на 10 мкг/мин каждые 10-

· наиболее

безопасным

и

достаточно

15 мин (но не более 400 мкг/мин), пока

эффективным методом консервативной

систолическое АД не снизится до100

терапии считается внутривенное вве-

мм рт. ст.,

дение сандостатина (октреотида) - 100

мкг в/в болюсно, затем по 25-50 мкг/ч в

течение в 5 - 7 суток [3];

Профилактика кровотечения из ва-

· при неэффективности - терлипрессин

рикозных вен пищевода или же-

или вазопрессин

по

методике,

описанной в предыдущем разделе этой

лудка

Используются

неселективные

- бета

главы;

блокаторы (пропранолол, метопролол,

· При неэффективности терапии или при

надолол, тимолол), которые позволяют

массивном кровотечении,

прибегают к

снизить риск повторного кровотечения.

установке зонда Блэкмора - Сенгста-

Препарат

назначается

в дозе,

кена.

снижающей

частоту пульса в покое

на

Методика: перед введением зонд

25% от исходного уровня, но не ниже 50

проверяют раздуванием

обоих

балло-

- 55 ударов в минуту.

нов, смазывают вазелиновым маслом

или глицерином (иногда просто смачи-

Кровотечение из нижнего от-

вают водой), баллоны сворачивают во-

круг зонда и в таком виде проводят но-

дела ЖКТ

совой ход (обычно правый) в желудок.

Основные

причины

кровотечений

из

Затем в дистальный(шаровидный)

нижнего отдела

ЖКТ–

дивертикулез,

баллон вводят 100 мл

воздуха,

весь

ангиодисплазия,

новообразования,

вос-

зонд подтягивают кверху до появления

палительные

заболевания

кишечника,

сопротивления движению, и фиксируют

ишемический и инфекционный колит и

в этом положении. После этого в пище-

заболевания аноректальной области.

водный баллон вводят около150 мл

Клинически проявляются кровяни-

воздуха (если изготовитель зонда не

стым

стулом -

поступление

из

прямой

указывает другие объемы).

кишки крови алого или темно-бордового

Через просвет

зонда

производят

цвета.

отсасывание

желудочного содержимо-

го, т. е.

осуществляют

динамический

Проблемы

контроль

за

эффективностью гемоста-

Эндоскопическая диагностика очень час-

за, и

осуществляют

кормление. Если

то оказывается

неэффективной, редко

кровотечение

продолжается,

дополни-

удается найти

источник

кровотечения, а

тельно вводят еще 50 мл воздуха. По-

тем более, остановить кровотечение.

сле прекращения

кровотечения давле-

Впрочем, это в значительной сте-

ние в баллоне следует снижать посте-

пени

зависит

от

квалификации

врача-

пенно.

эндоскописта;

Зонд со спущенным баллоном ос-

Во

время

оперативного

вмеша-

тавляют на месте на1-1,5 часа, чтобы

тельства

так

же

трудно

установить -ис

при возобновлении кровотечения мож-

точник кровотечения.

Иногда источников

но было

повторить

тампонаду. Затем

кровотечения бывает несколько(напри-

больному

дают

ложку

вазелинового

мер,

при

воспалительных

заболеваниях

масла и лишь после этого зонд извле-

кишечника).

кают.

Изъ-

Экстренная

операция

на

фоне

язвление и некроз слизистой могут воз-

продолжающегося

кровотечения

сопро-

никать

достаточно

быстро, поэтому

вождается большой

смертностью(~ 25

длительность нахождения

зондав

%). Поэтому упорное

консервативное

пищеводе не

должна

превышать24

лечение

должно

быть

главным

мето-

часа,

но

иногда

этот

срок

приходится

дом лечения этих больных [5].

увеличивать [4].