нозин, калий, токсины

бактерий,

бради-

Этапность в оказании помощи

кинины, интерлейкины

и

др), что сопро-

· В приемном покое проведите стандарт-

вождается развитием

аритмии,

депрес-

ную оценку состояния больного по ал-

сии миокарда, вазодилатацией.

горитму

ABC

(Airway,

Breathing,

Это приводит к частому развитию

Circulation),

включающему

оценку

со-

глубокой

артериальной гипотонии

и ос-

стояния дыхательных путей, дыхания и

тановке

сердечной

деятельности.

При-

кровообращения,

тяжести

состояния

чем

эффективность

реанимационных

больного;

мероприятий при этом типе остановки

· Совместно с хирургом,

травматологом

сердца - минимальная.

определитесь

в

дальнейшей

тактике

С целью профилактики этих ос-

диагностических

мероприятий,

необхо-

ложнений, непосредственно перед самой

димости

хирургического

вмешательст-

декомпрессией, производят переливание

ва, его

срочности. Особое

внимание

1,5-2 литра кристаллоидных растворов и

следует

обратить

на

состояние

гемо-

100 мл 4% бикарбоната натрия.

динамики. Опыт показывает, что если у

При быстром темпе снижения АД,

больного с травмой, проникающим

ра-

используют 200 – 300 мл 7,5% раствора

нением, АД

сист.

в положении лежа

натрия хлорида. В резистентных

к инфу-

менее 90 – 100 мм рт ст, то, с большой

зионной

терапии

случаях, используют

степенью

вероятности,

речь

идет

о

введение

вазопрессоров (лучше, норад-

серьезной,

возможно

продолжающей-

реналин).

ся, кровопотере. Таких больных следу-

Литература

ет сразу

транспортировать

в

операци-

онную, и уже там заниматься диагно-

1. Каракозов М.Р. Синдром брюшной полос-

стическими

и

лечебными

мероприя-

тиями;

ти

(результаты

обсуждения

проблемы

«Синдром

брюшной

полости» в

клубе

· При подозрении на повреждения кост-

Russian

Surginet

[Май

2003])

//

ного скелета выполняется рентгено-

karakozov@karelia.ru

графия соответствующих областей, и

всегда - рентгенография грудной клет-

Некоторые особенности

ки;

· При травме грудной клетки, в первую

проведение интенсив-

очередь, следует исключить пневмото-

ракс, тампонаду сердца;

ной терапии при тяже-

· Наличие черепно-мозговой травмы и

лых травматических по-

связанное с ней нарушенное сознание

больного,

затрудняет

диагностику

ражениях

внутренних повреждений.

И еще один момент, о котором мы часто

раторных

анализов: общего

анализа

забываем. Перед тем, как изменить поло-

крови,

протромбинового

и

активиро-

жение пациента, проводить интубацию

ванного

частичного тромбопластиново-

трахеи,

необходимо

исключить

поврежде-

го времени, биохимических

показате-

ние шейного отдела позвоночника.

лей;

Отметим, что

применяемые

при

· Начать проведение инфузионной тера-

повреждении шейного отдела позвоночника

пии.

Наименьшее

отрицательное

мягкие фиксирующие повязки (типа ворот-

ника Шанца) считаются в настоящее время

влияние на гемостаз оказывают рас-

неэффективным способом фиксации, и не

творы

кристаллоидов,

альбумина, же-

рекомендуются для применения.

латина;

Внимание! У большинства серьезно

· Декстраны (полиглюкин, реополиглю-

кин),

и

в

меньшей степени,

растворы

пострадавших в автотранспортных

гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут уси-

происшествиях

больных, у

всех

лить кровоточивость;

больных с ЧМТ требуется выполне-

· Гемотрансфузии проводятся, если про-

ние бокового рентгеновского снимка

ведением адекватной инфузионной те-

шейного отдела позвоночника.

рапии не удается стабилизировать ге-

· УЗИ

диагностика

позволяет

выявить

модинамику (АД, ЧСС). Рассмотреть

необходимость гемотрансфузии:

жидкость в

брюшной

и

плевральных - при снижении уровня гемоглобина ниже

полостях, перикарде. Но требует нали-

70 г/л. при

остановившемся

кровотече-

чия

подготовленного

специалиста

по

нии;

УЗИ-диагностике;

- при

продолжающемся

кровотечении,

· Обычно, для исключения абдоминаль-

когда гемоглобин ниже 90–110 г/л;

ного кровотечения выполняется лапа-

· Свежезамороженную

плазму

роцентез. Проведение лапароскопии не

назначают

при

клинически значимой

желательно у этой категории больных,

коагулопатии. Если надежный гемостаз

так как в условиях гиповолемии нало-

достигнут, нет необходимости в введе-

жение пневмоперитонеума может утя-

нии СЗП даже при массивной кровопо-

желить состояние пациента;

тере (>30% ОЦК). С

заместительной

Лечебные мероприятия

целью СЗП используют в дозе10 –15

мл/кг;

· Осуществить венозный доступ перифе-

· Растворы глюкозы не должны приме-

рическим катетером достаточного диа-

няться, если нет гипогликемии;

метра (G14-18), в

тяжелых

случаях–

Ориентировочно о степени гиповоле-

установить второй периферический ка-

тетер

или

провести

мии судят по уровню АД и ЧСС.

катетеризацию

центральной вены. В условиях выра-

· Артериальная гипотония в положении

женной гиповолемии, на наш

взгляд,

лежа свидетельствует о большой кро-

все же легче выполнить пункцию под-

вопотере (> 20% ОЦК);

ключичной

вены,

чем

внутренней

· Ортостатическая

гипотония (снижение

яремной вены;

систолического АД >

10

мм

рт. ст. и

· Осуществить забор достаточного объ-

увеличение ЧСС > 20 уд/мин при пере-

ема крови (обычно не менее 20 мл) для

ходе в вертикальное положение) сви-

определения

группы

иRh

-

фактора,

детельствует об умеренной кровопоте-

ре (10 - 20% ОЦК).

Интубация трахеи, вводный наркоз, повы-

· ЧСС > 100 уд/мин свидетельствует о

шение внутригрудного давления во время

гиповолемии.

ИВЛ, могут еще больше снизить АД, а тя-

Но,

к

сожалению, показатели

АД,

желых

случаях –

вызвать

остановку сер-

дечной деятельности.

ЧСС – не

слишком

надежные маркеры

Как избежать эти осложнения? Су-

гиповолемии. Даже при снижении ОЦК на

ществует большое количество разнооб-

20-30%, значение АД может оставаться в

разных рекомендаций, но каждый врач для

пределах нормы.

себя

должен выбрать подходящий -алго

Внимание! Если кровотечение не ос-

ритм действий. Но в любом случае анесте-

зиолог должен быть готов к быстрой мо-

тановлено, целями инфузионной те-

дификации свой тактики в зависимости от

рапии должно быть поддержание ге-

конкретной ситуации.

модинамики на минимально приемле-

Один из вариантов:

мом

уровне (АД сист.

80-90

мм

рт.ст.), а не максимально быстрое

· перед тем, как начать любые манипу-

восстановление ОЦК, как раньше бы-

ляции, путем быстрой инфузии раство-

ло написано в учебниках.

ров стараемся повысить АД сист., хо-

тя–бы до 80 – 90 мм рт.ст;

Такой подход позволяет уменьшить кро-

· преоксигенация – выполняется во всех

вопотерю

и

ускорить

формирование случаях, когда это возможно;

тромбов

в

зоне

повреждения

сосудов · прием Селлика – то же самое;

[1,2].

· если есть перелом шейного отдела по-

К сожалению, у больных с соче-

звоночника (или подозрение на пере-

танной травмой, ЧМТ, реализация этого

лом),

выполняется

ручная

фиксация

подхода

может

ухудшить

перфузию

шейного отдела позвоночника помощ-

мозга.

ником;

В какой то степени решить эту

· выполняется обычная, или быстрая по-

проблему позволяет применение у боль-

следовательная индукция, - выбор за-

ных

с

тяжелой ЧМТ(ШГ<8

баллов)

3-

висит от ситуации.

7,5% растворов натрия хлорида. Сни-

· Кетамин в дозе 1 – 1,5 мг/кг традицион-

жая ВЧД, они позволяют улучшить пер-

но считается препаратом выбора у

фузию мозга при низком системном дав-

больных с нестабильной гемодинами-

лении.

кой. И мы чаще всего его и используем

Особенности интубации, индукции,

для проведения индукции у этих боль-

ных,

затем

вводим

сукцинилхолин,

при переводе больного на управ-

производим интубацию трахеи;

ляемое дыхание

при травматиче-

· Если

сознание

у пациента отсутствует

ских повреждениях

и показатели гемодинамикаи критиче-

Гиповолемия, измененное сознание

па-

ские,

можно,

не

проводя

индукции,

сразу ввести

сукцинилхолин

в дозе2

циента,

риск аспирации, кровотечение в

мг/кг и выполнить интубацию.

Дело в

ротовой

полости,

разнообразные

анато-

том, что в условиях,

когда кровопотеря

мические повреждения, гипоксия

и мно-

> 25 – 30% ОЦК, любой анестетик, и в

жество

других факторов, влияют

на

вы-

том

числе кетамин,

вызывает

резкое,

бор

и

порядок

действий

при

оказании

иногда фатальное, снижение АД;

помощи этим больным.

· Кстати,

таким же

приемом

можно

вос-

Ожоги, некоторые аспек-

пользоваться, если больной находится

в

состоянии

сильного

алкогольноготы терапии в неотлож-

опьянения;

ной фазе (первые 2 – 4

· Если состояние больного агональное,

или пациент находится в атоничной ко-

дня)

ме, интубация трахеи производится без

· Всем больным, поступившим в отделе-

всяких медикаментозных средств;

ния

с

пожара,

назначьте

ингаляцию

· Интубировать

больного

трубкой

без

100% кислорода (есть

вероятность

от-

проводника

– весьма

распространен-

равления

окисью углерода)

При

необ-

ная ошибка;

ходимости,

переведите

пациента

на

· В каких-то случаях(например, травма

управляемое дыхание [1];

лицевого скелета) более правильным

· Используйте теплые одеяла или спе-

представляется

интубация

трахеи циальную

теплоизолирующую

повязку

вслепую

под

местной

анестезией

на

для

предотвращения

переохлаждения

самостоятельном дыхании больного;

пациента;

· Конечно,

если

есть

специальное

обо-

·

Венозный

доступ

должен

обеспечить

рудование для сложной интубации, на-

высокий

темп

инфузии. Центральный

до воспользоваться им;

венозный доступ позволяет более точ-

· Проводится контроль положения конца

но

контролировать

темп

инфузионной

интубационной трубки. Особое внима-

терапии;

ние

уделите

надежности

фиксации

Используя «правило девяток», опреде-

трубки – возможно, она будет исполь-

·

лите площадь ожога

зоваться в течение длительного вре-

Голова - 9%.

мени;

Передняя часть грудной клетки -9%.

· У больных с перелом шейного отдела

Задняя часть грудной клетки – 9%.

позвоночника (или подозрении на пе-

Верхняя конечность - 9%.

релом),

установите

устройство

для

Живот – 9%.

фиксации шеи;

Поясница – 9%.

Нижняя кончность – 18%.

Если

после

индукции,

гемодинамика

па-

Промежност – 1%.;

· У больных с ожогом > 20% поверхности

циента

остается

нестабильной, можно

тела установите мочевой катетер.

ограничиться

введением

наркотических

·

Инфузионную

терапию

начинают в

анальгетиков и закиси азота. Иногда – в

максимально ранние сроки.

сочетании

с

небольшими

дозами

бензо-

·

Суточный

объем (V)

инфузионной

те-

диазепинов и кетамина.

рапии рассчитывают по формуле:

При

относительно

стабильной

ге-

Vмл = площадь ожога в% × вес тела

модинамике

выбор

анестетиков

расши-

в кг×4.

ряется.

Надо

подобрать

такую

скорость

мой жидкости – 50% от объема первых

вливания растворов, чтобы диурез со-

суток;

ставил не менее1 мл/кг/час,

а

если

· В последующие сутки

– по общим

есть признаки гематурии – 2 мл/кг/час.

принципам инфузионной терапии;

· Важно

добиться

восстановления· Необходимо раннее

питание, по воз-

адекватного диуреза уже в ближай-

можности, через рот.

шие часы после травмы;

· Если возможно, прием пищи начинают

· Инфузионную

терапию

проводятне-

на второй день после получения ожога

прерывно (NB!) в течение суток.

(смеси типа Изокала);

· В первые 8

часов переливают

при-

· Если энтеральное или зондовое пита-

близительно половину

расчетной су-

ние невозможно, используют паренте-

точной потребности жидкости;

ральное питание.

· В течение первых суток используют ис-

·

Очень часто у больных с тяжелыми

ключительно

изотонические

растворы

ожогами развивается парез желудка. У

кристаллоидов;

больных с

глубоким ожогом > 20% по-

· Если расчетная терапия кристаллои-

верхности тела должен быть установ-

дами не в состоянии обеспечить -эф

лен желудочный зонд для эвакуации

фективную гемодинамику, то добавля-

желудочного содержимого;

ют

ГЭК 200/0,5

в дозе

до20 мл/кг. А

· При стабильной гемодинамике у паци-

при неэффективности инфузионной те-

ента, с конца четвертых суток возмож-

рапии - используют вазопрессоры;

но

назначение метопролола

для

· При

тяжелых

ожогах(более 30% по-

уменьшения степени ожогового ката-

верхности тела) дополнительно назна-

болизма [2]. Дозу подбирают таким об-

чают р-р натрия

гидрокарбоната 4%,

разом, чтобы уменьшить исходную ЧСС

до достижения щелочной реакции мо-

на 20% (но не ниже 50 уд/мин);

чи.

Ориентировочные

рекомендации:

·

Температура

воздуха.

Температура

100 мл 4% гидрокарбоната натрия в/в

воздуха в помещении должна поддер-

капельно 4 – 6 раз в сутки;

живаться выше 25 градусов.

·

Анальгетики

вводятся

в:/вподберите

·

Для

профилактики

желудочно-

непрерывную скорость введениямор-

кишечных кровотечений всем больным

фина в диапазоне1-10

мг/час., кото-

показано

назначение

2-блокаторовН

рая обеспечит достаточную анальгезию

или ингибиторов ионной помпы. Их на-

пациенту;

значают в

увеличенной

на50%

су-

· Мочегонные. Если, несмотря на стаби-

точной дозе;

лизацию АД и ЦВД, отмечается олигу-

·

Профилактически антибиотики не -ис

рия

– введите

1мг/кг

фуросемида

пользуются;

внутривенно. В отдельных случаях фу-

·

Показано

назначение

антибиотиков

росемид назначается со вторых суток

широкого

спектра (желательно, не

для уменьшения отеков;

нефротоксичных):

·

Коллоиды (лучше

альбумин),

исполь-

зуют со вторых суток. Инфузию альбу-

- При ожогах ВДП;

мина назначают при снижении уровня

- При проведении ИВЛ;

сывороточного альбумина ниже 30г/л;

- При оперативных вмешательствах;

· Со вторых суток проводится индиви-

- При возникновении гнойных ослож-

дуализация

инфузионной

терапии.

нений.

Ориентировочный

объем

переливае-