Септический шок

Традиционные подходы к ле-

чению СШ

- Доктор, каково состояние нового пациен-

Инфузионная терапия

та?

- Сложный вопрос, но будем надеяться, что

Направлена

на

восстановление

ткане-

на лечение хватит.

вой перфузии и нормализацию АД.

Показатели

летальности

при

септиче-

В течение первых 6 часов инфузион-

ной

терапии

следует

добиваться

-сле

ском шоке (СШ), по данным разных авто-

дующих параметров:

ров, сильно разнятся,

но в любом слу-

· ЦВД 8-12 мм. рт. ст.

(100-150 мм вод

чае, остаются очень высокими - 30-80%.

ст). При применении ИВЛ, абдоминаль-

Клинические

признаки, связанные

с

ном

компартмент-синдроме,

ЦВД

под-

септическими состояниями (Bone RC. ,

держивать в пределах 12-15 мм. рт. ст.

1994, в сокращении).

(150-200 мм вод. ст);

Сепсис

Системный

ответ

на

инфекцию,

который проявляется двумя(или

· АД сред. > 65 мм. рт. ст.;

· Диурез > 0,5 мл/кг/час;

более) следующими признаками:

очаг инфекции

· Центральная венозная сатурация 70%.

температура >38°С или <36°С;

В дальнейшем гемодинамические пока-

ЧСС >90 в мин;

затели принято поддерживать на -суб

Частота дыхания > 20 в мин

или

нормальном уровне - АД сист. 90-110 мм

РаСО2 <32 мм. рт. ст.;

рт. ст., АД сред. 75-85 мм рт. ст.

Лейкоциты >12000 кл/мл3 , или <

Удобнее

использовать

сочетание

4000 кл/мл3 , или незрелые формы

>10%

коллоидов и кристаллоидов. К альбумину

несколько лет

назад

было

очень

осто-

Септи-

Сепсис с артериальной гипотензи-

рожное отношение,

но в настоящее вре-

ческий

ей,

развивающейся,

несмотря

на

мя он полностью реабилитирован [1].

шок

адекватную

инфузионную

тера-

пию, и нарушением тканевой пер-

Альбумин может быть препара-

фузии, которая может сопровож-

том выбора, когда у пациента имеются

даться

(но

не

ограничиваться)

признаки коагулопатии или значительная

лактатацидозом, олигурией и ост-

(< 25 г/л) гипоальбуминемия, либо

раз-

рыми

нарушениями

психического

вился ОРДС.

статуса. У пациентов, находящих-

Гиперосмолярные

растворы

кри-

ся

на

инотропной

поддержке, ги-

сталлоидов (например -

натрия хлорид

потонии может

и не быть,

в

то

7,5%) могут использоваться в экстренных

время, когда нарушения перфузии

ситуациях и у пациентов с повышенным

регистрируются.

ВЧД.

Оптимальный

уровень гемоглобина–

реналина [3];

70-90 г/л. Снижение центральной ве-

· В любом случае низкие дозы допамина

нозной сатурации < 70%, также служит

(1-5 мкг/кг/мин) не должны

использо-

показанием

к переливание эритроци-

ваться для профилактики

нарушений

тарной массы;

функции почек;

·

Рутинное

применение

свежезаморо-

· При

назначении

вазопрессоров ориен-

женной плазмы для коррекции наруше-

тируются на те же значения , АДкак

ний коагуляции, при отсутствии крово-

было рекомендовано выше при прове-

течения, не рекомендуется;

дении инфузионной терапии;

·

При

тяжелом

сепсисе

переливание·

При

резистентной

к

терапии

гипотен-

тромбоцитов рекомендуется тогда, ко-

зии,

используют

одновременно

два

гда их уровень снижается ниже 5×109/л

препарата. Наиболее часто: сочетание

(абсолютные показания для трансфу-

добутамина (5-20 мкг/кг/мин)

с

норад-

зии). Относительными показаниями яв-

реналином, реже - адреналина или до-

ляется

уровень 5-30 000×109/л.

При

памина с норадреналином;

уровне

тромбоцитов > 50

000×109/л

· После

стабилизации гемодинамики, и

риск кровотечения невелик.

улучшения общего состояния больного,

Введение вазопрессоров

скорость

введения

вазопрессоров

снижать постепенно (за 24-36 часов).

· Введение вазопрессоров (или их соче-

Проведение антибактериальной

таний) показано в случае, когда адек-

ватная инфузионная терапия не в -со

терапии

стоянии восстановить нормальное кро-

Понятие

рациональной

антибиотикоте-

вяное давление и перфузию внутрен-

рапии [4] подразумевает, что:

них органов;

·

Внутривенная

антибактериальная

-те

·

Норадреналин

является

препаратом

рапия должна быть начата в течение

выбора. Фенилэфрин (мезатон) не-

первого часа с момента установления

сколько снижает ударный объем, но в

диагноза сепсиса или септического шо-

наименьшей степени, по сравнению с

ка;

другими вазопрессорами, вызывает та-

· Желательно

до

начала антибактери-

хикардию. Но поскольку норадреналин

альной

терапии

осуществить

забор

по каким–то неведомым причинам в

микробиологического

материала

для

нашей стране исчез из обращения, ме-

определения возбудителя (кровь, мазок

затон имеет шанс занять его место при

из раны, мокрота, моча и т.д);

лечении СШ?;

·

Начальная

эмпирическая

терапия

· Хотя

в

последние

годы появилось до-

должна включать в себя один, или бо-

вольно много публикаций, где было по-

лее,

антибактериальных препаратов,

казано, что

допамин не является опти-

способных проникать в предполагае-

мальным препаратом у пациентов с СШ

мый источник сепсиса и обладающих

– увеличивает

летальность,

вызывает

активностью

к

наиболее

вероятному

выраженную

тахикардию

и

является

возбудителю;

слабым вазопрессором, его продолжа-

· Режим введения антибиотиков должен

ют

достаточно

широко

использовать

регулярно пересматриваться

с

учетом

[2];

микробиологических

и

клинических

· Некоторые специалисты предпочитают

данных с целью назначения препара-

начинать терапию

СШ с введения ад-

тов более узкого спектра действия, для