Артериальная гипертензия (АГ)

Например доказано, что у больных артери-

· превышает 200 мм рт. ст.;

альной гипертензией резкое интраопера-

· требует

внутривенного

введения гипо-

ционное снижение АД на33-50% до 10 мин.

тензивных препаратов.

четко коррелировало

с возникновением

пе-

Наиболее частой причиной периоперацион-

риоперационных осложнений

со

стороны

ной гипертензии служит активация симпа-

сердечнососудистой системы.

тической нервной системы в сочетании с

· Если планируется проведение управ-

недостаточной глубиной блокады ноци-

ляемой вентиляции, то за 2 –3 минуты

цептивной стимуляции во время анестезии

до интубации вводят повышенную до-

и операции.

зу анальгетика (например, фентанил 3

Поэтому традиционным методом

– 5 мкг/кг)

и проводят индукцию пре-

купирования

интраоперационной

гипер-

паратом, который

не

повышает

АД тензии

является углубление анестезии

(тиопентал натрия, пропофол, рела-

с помощью ингаляционных анестетиков,

ниум и т.д).*

наркотических анальгетиков и бензодиа-

*Примечание: Повышение АД во время

зепинов.

Очень удобно для этих целей

интубации – это отдельная анестезиоло-

использовать пропофол (болюсно по 25

гическая проблема, и в данном случае мы ее

– 50 мг до достижения эффекта, затем,

не рассматриваем.

при необходимости, перейти на непре-

· При проведении внутривенной анесте-

рывное введение). Он действует быстро,

зии в качестве анестетика выбираем

имеет короткий период полувыведения,

пропофол,

тиопентал

натрия, т.е.

хорошо сочетается практически со всеми

препараты, не повышающие АД;

препаратами для наркоза.

· Снижать медикаментозно давление пе-

Во многих случаях может быть

ред проведением эпидуральной и спи-

применен магния сульфат в дозе 2 – 5 г

нальной анестезии, по понятным при-

на введение, ввести за 10 – 15 минут.

чинам, не

надо. Достаточно усилить

Препарат не только мягко снижает АД, но

седатацию (пропофол, мидазолам,

заметно

уменьшает

потребность

в

диазепам);

анальгетиках

во время

операции и

в

· При блокаде периферических нервов–

раннем

послеоперационном

периоде,

в анестетик можно добавить в качестве

улучшает качество анестезии.

адъюванта

клонидин, который

улуч-

В резистентных к указанной тера-

шит качество анестезии и одновремен-

пии случаях, а также в случаях, когда АД

но - несколько снизит АД. Но, в подав-

надо быстро снизить, применяют гипо-

ляющем большинстве случаев, доста-

тензивные средства с коротким перио-

точно включения в премедикацию ата-

дом

полувыведения (нитроглицерин,

рактиков (диазепам, мидазолам).

нитропруссид натрия и др.)

Интраоперационная артериальная

Послеоперационная гипертензия

гипертензия

В первую очередь, обращают внимание

Принято считать периоперационной ар-

на поддержание адекватной анальге-

териальной гипертензией состояние, при

зии.

котором систолическое АД во время опе-

В наиболее ранние сроки следует

рации и в палате постнаркозного пробу-

возобновить прием тех гипотензивных

ждения соответствует одному из -сле

средств, какие были эффективны у

дующих условий:

данного больного до операции. В вы-

· превышает предоперационный уровень

боре препарата может помочь приводи-

на 50 мм рт. ст.;

мая ниже таблица.

Класс препаратов

Абсолютные по-

Относительные

Абсолютные про-

Относительные противопо-

казания

показания

тивопоказания

казания

Сердечная не-

достаточность

Дислипидемия

Пожилые боль-

Диуретики

Диабет

Подагра

Сохраненная сексуальная

ные

активность у мужчин

Систолическая

гипертензия

Астма и хрониче-

Стенокардия

ский

Дислипидемия

Бета-блокаторы

Сердечная

обструктивный

Спортсмены и физически

Перенесенный

недостаточность

бронхит

активные пациенты.

инфаркт

Беременность

Блокада прово-

миокарда

Болезни периферических

Диабет

дящих путей

Тахиаритмии

сердца

сосудов

Сердечная не-

достаточность

Дисфункция ле-

Ингибиторы АПФ

вого желудочка

Беременность

Двусторонний стеноз почеч-

Перенесенный

Гиперкалиемия

ных артерий

инфаркт миокар-

да

Диабетическая

нефропатия

Стенокардия

Поражения пе-

Блокада прово-

Антагонисты каль-

Пожилые боль-

Застойная сердечная

ные

риферических

дящих путей

ция

Церебральные

сосудов

сердца

недостаточность

нарушения

альфа-

Гипертрофия

Нарушение толе-

рантности к глю-

адренергические

предстательной

Ортостатическая гипотензия

козе

блокаторы

железы

Дислипидемия

Беременность

Антагонисты ан-

Кашель при

Сердечная не-

Двусторонний

приеме ингибито-

стеноз почечных

гиотензина II

достаточность

ров АПФ

артерий

Гиперкалиемия

Агонисты имида-

Метаболический

Тяжелая сердеч-

ная недостаточ-

золиновых рецеп-

синдром

ность, АВ-блокада

торов

Сахарный диабет

II–III стадии

Основные принципы антигипер-

той или иной степени быстрое снижение

тензивной терапии

АД, подразделяют на две большие группы.

· применять

низкие

дозы

антигипертен-

Группа заболеваний и состояний, где

зивных

средств

на

начальном этапе требуется

неотложное (в течение 1-2

лечения,

начиная

с

наименьшей

дози-

часов) снижение

артериального

дав-

ровки

препарата (с

целью уменьшить

ления, а именно:

неблагоприятные побочные эффекты);

· нестабильной стенокардии;

· Если имеется хорошая реакция на низ-

· инфаркте миокарда;

кую

дозу

данного

препарата, но

кон-

· острой левожелудочковой

недостаточ-

троль АД все еще недостаточен,

целе-

ности;

сообразно

увеличить

дозировку

этого

· расслаивающей аневризме аорты;

препарата

при

условии

его

хорошей

переносимости;

· эклампсии;

· геморрагическом инсульте;

· использовать

эффективные

комби-

· отеке соска зрительного нерва;

нации небольших доз антигипертен-

· при травме или поражении другого ге-

зивных

препаратов

с

целью

макси-

мального снижения АД при минималь-

неза центральной нервной системы;

· у больных во время операции и в по-

ных побочных эффектах;

· Это означает, что при

неэффективно-

слеоперационном

периоде

при

угрозе

сти

одного

препарата

предпочтение

кровотечения и в некоторых др. случа-

ях.

отдается добавлению малой дозы вто-

рого препарата, а не повышению до-

Используют

парентерально

вводимые

зировки исходного;

препараты:

· проводить

полную

замену

одного

класса

препаратов

на

другой

класс· Вазодилататоры - нитропрусид

на-

препаратов

при

низком

эффекте

или

трия, нитроглицерин (предпочтитель-

плохой переносимости без увеличения

ны при ишемии миокарда);

· эналаприл (предпочтителен при нали-

его дозировки или добавления другого

лекарства.

чии СН);

· эсмолол (предпочтителен при пораже-

Рекомендуемые комбинации гипо-

ниях ЦНС);

тензивных препаратов

· фентоламин (при подозрении на фео-

· диуретик и бета-блокатор;

хромоцитому)

· фуросемид (предпочтилен

при

гипер-

· диуретик и ингибитор АПФ(или блока-

волемии);

тор ангиотензиновых рецепторов);

· магния

сульфат (предпочтилен

при

· антагонист

кальция (дигидропиридино-

эклампсии);

вый) и бета-блокатор;

· антагонист кальция и ингибитор АПФ;

Рекомендации

· бета - блокатор и альфа – блокатор;

· Во

избежание ишемии ЦНС, почек и

· Препарат

центрального

действия и миокарда не следует снижать АД слиш-

диуретик.

ком быстро. АД сист. должно быть сни-

Неотложные состояния при арте-

жено

на 25% от

исходного

уровня за

первые 2 часа, и до 160/100 мм рт. ст. -

риальной гипертензии

в течение последующих 2–6 часов;

Все ситуации,

при

которых

требуется

в

· В первые два часа от начала гипотен-