Терапия - вторые сутки и далее

очередь, инфекционных,

при

паренте-

Литература

ральном питании выше, чем при энте-

1. Bradley EL III. A clinically based classification

ральном.

system for acute pancreatitis.

Гипергликемия

Summary of the International Symposium on

У некоторых больных, в результате раз-

Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga,

September 11 through 13, 1992. Arch Surg

рушения островковых клеток, может рез-

1993;128:586–90.

ко повыситься уровень глюкозы в крови.

2. UK guidelines for the management of acute

В этих случаях гипергликемия корригиру-

pancreatitis. UK WORKING PARTY Gut 54,

ется введением простого инсулина.

BMJ, 2005.

3. Uhl W, Buchler MW, Malfertheiner P, et al. A

Панкреатогенный шок

randomised, double blind,

Критерии: стойкое снижение систоличе-

multicentre trial of octreotide in moderate to se-

vere acute pancreatitis. Gut

ского АД < 90 мм рт. ст., диурез <30 мл в

1999;45:97–104.

час. Обычно развивается в первые трое

4. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов

суток от начала заболевания.

В.Б и др. Острый панкреатит. (Протоколы

диагностики и лечения) Утверждено Ассо-

Фактически,

панкреатогенный

циацией хирургов Северо - Запада 12 марта

шок

можно

рассматривать

как - по2004 года

следствие

тяжелого «химического

5. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В.

ожога» брюшной полости.

Острый панкреатит. М., 1983.

6. Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.J., Cook

Как и при ожогах другой локали-

D.J., Moreno R.P., Romand J.A., Skerrett S.J.,

Stapleton R.D., Ware L.B., Waldmann

зации, в зону повреждения секвестриру-

C.S.Management of the critically ill patient with

ется большое количество жидкости.

severe acute pancreatitis.Crit Care Med. 2004;

Развивающейся

компартмент-

32: 2524-2536.

синдром усугубляет нарушения гемоди-

намики.

Желудочно-кишечное

При отсутствии эффекта от ин-

фузионной терапии, повышении ЦВД,

кровотечение

ДЗЛА,

используют

вазопрессоры – но-

радреналин, фенилэфрин (мезатон), до-

памин, адреналин.

Впрочем, гипотензия может быть

Общие принципы лечения

обусловлена и

развитием

септического

шока. Смотри также раздел «Септичекий

желудочно-кишечных крово-

шок» (стр. 137).

течений

· Ответственность

за

пациента

надо

Этапность оказания помощи

делить. К больному сразу вызвать хи-

· Оценить по клиническим признакам тя-

рурга

и эдоскописта,

при

необходимо-

жесть

состояния

и

предполагаемый

сти –

других

специалистов. При

тяже-

объем

кровопотери. Рвота

кровью,

лом и крайне тяжелом состоянии боль-

жидкий стул с кровью, мелена, измене-

ного есть смысл собрать консилиум.

ние

показателей гемодинамики— эти

·

Кровотечение прекращается самостоя-

признаки

говорят

о

продолжающемся

тельно приблизительно в 80% случаев

кровотечении. Артериальная гипотония

[31].

Продолжающееся

кровотечение

в положении

лежа

свидетельствует о

требует активной тактики.

большой

кровопотере (>

20%

ОЦК).

Считается,

что при

хорошем

уровне

Ортостатическая

гипотония (снижение

систолического АД >

10

мм

рт. ст. и

эндоскопической

службы, почти 90%

увеличение ЧСС > 20 уд.мин при пере-

продолжающихся

кровотечений

уда-

ходе

в вертикальное положение) сви-

ется устранить

во

время

эндоскопи-

детельствует об умеренной кровопоте-

ческого вмешательства.

ре (10 - 20% ОЦК);

·

Если

это

невозможно, то

прибегают

к

· Осуществить венозный доступ перифе-

рическим катетером достаточного диа-

активной

хирургической

тактике.

В

от-

метра (G14-18), в

тяжелых

случаях–

дельных

случаях

проводится

эндова-

установить второй периферический ка-

скулярное

вмешательство

или

консер-

тетер

или

провести

катетеризацию

вативное лечение.

центральной вены;

Основные

задачи,

возлагаемые

на

· Осуществить забор достаточного объ-

ема крови (обычно не менее 20 мл) для

анестезиолога-реаниматолога,

при

определения

группы

иRh -

фактора,

лечении больных с ЖКК:

совмещения крови и проведения лабо-

·

Восстановление

системной

гемодина-

раторных

анализов:

общего

анализа

мики и других показателей гомеостаза.

крови,

протромбинового

и

активиро-

Естественно, что объем помощи, может

ванного

частичного тромбопластиново-

варьировать

в

широких

пределах: от

го

времени,

биохимических

показате-

реанимационных

мероприятий

и

до

лей;

простого динамического наблюдения за

· Начать проведение инфузионной тера-

больным;

пии.

Наиболее

безопасны

солевые

·

Проведение

профилактики

рецидива

растворы,

растворы

желатина,

альбу-

кровотечения после его остановки;

мин.

·

Своевременное

выявление

рецидива

· Декстраны (полиглюкин,

реополиглю-

кровотечения;

кин), и,

в меньшей степени,

растворы

·

Оказание

помощи

при

проведении

эн-

гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), могут

доскопического вмешательства или хи-

усилить кровоточивость;

рургического

вмешательства (если

в

· Гемотрансфузии проводятся, если про-

этом возникла необходимость);

ведением адекватной инфузионной те-

·

В относительно редких случаях – про-

рапии

не удается стабилизировать ге-

ведение консервативного

лечения кро-

модинамику

у

пациента(АД,

ЧСС).

вотечения.

Рассмотреть

необходимость

-гемо

на ниже 70 г/л. при остановившемся кро-

большого диаметра (24 Fr или

более).

вотечении;

Промывание

желудка

рекомендуется

- при продолжающемся кровоте-

осуществлять водой комнатной тем-

чении,

когда

гемоглобин

ниже 90–110

пературы. После окончания процеду-

г/л;

ры зонд извлекается;

· Свежезамороженная плазма редко по-

· Использовать желудочный зонд с -це

казана при ЖКК. Ее назначают при кли-

лью диагностики и контроля за крово-

нически

значимой

коагулопатии. течением (при наличии

возможности

Если надежный гемостаз достиг-

проведения

эндоскопического

обсле-

нут,

нет

необходимости

в

введение

дования), в большинстве случаев, счи-

СЗП даже при массивной кровопотере

таем нецелесообразным;

(>30% ОЦК).

стабилизации Тактика, в зависимости от ре-

· После

относительной

состояния (АД сист. более 80-90 мм рт.

зультата эндоскопического

ст.) провести эндоскопический осмотр,

осмотра

и если возможно, определить источник

и осуществить остановку кровотечения.

Дальнейшая тактика зависит от резуль-

татов эндоскопического осмотра. Ниже

Важно! Если есть признаки продол-

рассмотрим наиболее часто встречаю-

жающегося кровотечения или дос-

щиеся варианты.

тигнут нестойкий гемостаз – арте-

Кровотечения из верхнего отде-

риальное давление надо поддержи-

вать

на

минимально

приемлемомла ЖКТ

уровне (АД сист. 80 – 100 мм рт. ст),

т.е инфузионная терапия

должна1. Кровотечения при язвенной бо-

быть не слишком агрессивной.

лезни желудка, двенадцатиперст-

· Облегчить проведение гастроскопии на

ной кишки и эрозивных поражени-

фоне

продолжающегося

кровотечения

ях

позволяет

следующий

прием.

За

20

Классификация кровотечений (на

минут до проведения вмешательства,

больному

внутривенно

путем

быстрой

основе классификации Forrest)

инфузии вводят эритромицин (250-300

I. Продолжающееся кровотечение:

мг эритромицина растворяют в50 мл

a) массивное (струйное артериальное

0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5

кровотечение из крупного сосуда)

минут). Эритромицин способствует бы-

b) умеренное (излившаяся кровь из ве-

строй эвакуации крови в кишечник, и

нозного или малого артериального сосу-

тем самым облегчает нахождение ис-

да быстро заливает источник после ее

точника кровотечения;

смывания и стекает по стенке кишки ши-

· У пациентов с клапанной патологией,

рокой

струей;

струйное

артериальное

перед выполнением гастроскопии -ре

кровотечение из мелкого сосуда, струй-

комендуется проведение

антибиотико-

ный

характер

которого

периодически

профилактики [1].

прекращается);

· Иногда для удаления из желудка сгуст-

c) слабое (капиллярное) - незначитель-

ков крови (для облегчения проведения

ное подтекание крови из источника, ко-

эндоскопического

обследования),

тре-

торый может быть прикрыт сгустком.

буется введение

желудочного

зонда