сов;

точность и т.д. Иногда первым проявле-

Ну а в целом, на фоне продолжаю-

нием тромбоэмболии становится оста-

щейся гепаринотерапии, лучше отказаться

новка кровообращения.

от проведения спинальных и эпидуральных

Самая

частая

причина

ТЭЛА(более

пункций. В том числе – и с диагностической

80%) у хирургических больных - тромбоз

целью, т.к

существует риск

образования

глубоких вен голени и бедра [1]. Около

гематомы и сдавления спинного мозга.

10% случаев обусловлено тромбами, об-

В какие сроки после операции назна-

разующимися в правых отделах сердца и

чается варфарин?

центральных или периферических венах

Варфарин

применяют, обычно, не

ра-

- как

осложнение

их

катетеризации. От-

нее, чем через две

недели после

пере-

метим, что факторы риска ТЭЛА– те же

несенного

вмешательства –

слишком

самые, что

и

для возникновения веноз-

высок риск геморрагических осложнений.

ных тромбозов (см. стр. 163);

А фенилин

или синкумар

лучше

Тяжесть состояния обуславливает

не использовать вовсе – трудно поддер-

не только прямое (вследствие тромбоза)

живать оптимальный уровень

гипокоагу-

уменьшение площади поперечного сече-

ляции.

ния

сосудов,

отходящих

от

легочного

Литература

ствола,

но

и

гуморальные

факторы.

Тромбоциты, оседающие на поверхности

1. Приказ МЗРФ от 09.06.2003 г. N 233

ОБ

тромба, высвобождают серотонин, тром-

боксан, гистамин и другие вещества, вы-

УТВЕРЖДЕНИИ

ОТРАСЛЕВОГО

сужение

просвета

легочных

СТАНДАРТА

«ПРОТОКОЛ

ВЕДЕНИЯ

зывающие

БОЛЬНЫХ.

ПРОФИЛАКТИКА

сосудов.

Этим

объясняется

известный

ТРОМБОЭМБОЛИИ

ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

факт, почему между размерами тромба и

ПРИ

ХИРУРГИЧЕСКИХ

И

ИНЫХ

ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ».

клиническими проявлениями ТЭЛА часто

имеется несоответствие.

Эмболии

Массивная и немассивная ТЭЛА

По клиническим признакам различают

летальных исходов при ТЭЛА прихо-

вопоказания (например, беремен-

дится на первый час заболевания, а

ность), вместо варфарина используют

диагностический

этап

может -

за

длительное введение гепарина.

нять довольно значительное время.

· Тромболитическая

терапия

исполь-

Больной может и не дожить до под-

зуется,

в

основном,

при

массивной

тверждения диагноза;

ТЭЛА, - у больных с артериальной ги-

В тех случаях, когда указанное инстру-

потонией и тяжелой гипоксемией. В

ментальное и лабораторное обследова-

последнее время

тромболитики стали

ние, с большой долей вероятности, ис-

использовать во время реанимации в

ключило

другие

заболевания, и (или)

случаях, когда остановка сердца вы-

подтвердило наличие ТЭЛА, проводят

звана

ТЭЛА. Тромболитики

ускоряют

терапию:

разрушение тромба и могут снизить ле-

· Если нет противопоказаний, назначают

тальность. Кровотечения –

частое ос-

гепарин

в/в болюсом 80-100 ед/кг. За-

ложнение

терапии

тромболитиками.

тем начинают его постоянную инфузию

Необходимо

учитывать

противопоказа-

с начальной скоростью20 ед/кг/ч,

в

ния (см. ниже).

дальнейшем ее подбирают так, чтобы

· Тромболитические препараты вводят в

активированное

частичное тромбопла-

периферическую или центральную ве-

стиновое

время (АЧТВ) было

в 1,5-

ны. Гепарин одновременно с тромболи-

2,5 раза выше нормы. После некоторой

тиками не назначают.

стабилизации состояния пациента, но

Альтеплаза (тканевой активатор плаз-

не ранее, чем через сутки, переходят

миногена, tРА) – наиболее эффективный

на п/к введение гепарина;

из этой группы препарат.

· Применение низкомолекулярных гепа-

Методика

введения:

15 мг

в/в

струйно,

ринов дает меньшее число геморраги-

далее

инфузия - 0,5 мг/кг

в

течение

ческих осложнений. Чаще используют

120 мин. Общая средняя

доза -

100 мг,

эноксапарин (клексан, ловенокс)

1

но не более, чем 1,5 мг/кг.

мг/кг два раза в сутки п/к, далтепарин

Стрептокиназа В/в инфузия 250 000 МЕ

(фрагмин) 100 ЕД/кг два раза

в сутки

в течение 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч в

п/к. Продолжительность терапии гепа-

течение 24-72 ч. Определите

тромбино-

ринами, в среднем, неделя (5-10 сут);

вое время (ТВ) или АЧТВ через 3-4 ч по-

· Варфарин назначают одновременно с

сле прекращения введения стрептокина-

гепарином, естественно, с учетом про-

зы или альтеплазы. Если ТВ или(и)

тивопоказаний (см стр. 166). В первые

АЧТВ превышает нормальные показате-

двое суток дают по 5 мг внутрь, в даль-

ли менее,

чем в 2 раза,

начните

введе-

нейшем дозу подбирают ,такчтобы

ние гепарина.

Международное

нормализованное

от-

· Кава-фильтр устанавливают в случаях,

ношение (МНО) составляло 2-3. В

когда антикоагулянты противопоказаны

среднем,

для

подавления

всех -

К

или не эффективны. В последнем слу-

зависимых факторов (VII, IX,

X

и II)

в

чае,

после

установки кава-фильтра,

печени требуется около 100 часов. По-

терапию

антикоагулянтами

следует

сле этого срока, при МНО 2-3, гепарин

продолжить;

можно отменять. В течение первой не-

· Аспирин и другие антитромбоцитарные

дели после

назначения

варфарина,

препараты иногда используют в ком-

МНО определяют ежедневно. Обычная

плексном лечении ТЭЛА. Но их само-

продолжительность лечения

варфари-

стоятельная эффективность (в виде

ном – не менее 3 мес. Если есть проти-

монотерапии) при ТЭЛА невысока.