- 84 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Неотложная терапия аритмий
Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
Очень условно можно назвать следующие показания для лечения аритмий в условиях ОРИТ:
· аритмии, представляющие непосредственную опасность для жизни больного. Например - пароксизмы стойкой желудочковой тахикардии и эпизоды фибрилляции желудочков у больных с органическими заболеваниями сердца;
·аритмии, устранение которых приведет
кулучшению гемодинамических пока-
|
зателей |
у |
|
больного, но |
|
которые |
не |
Основные методы диагностики |
||||||
|
удалось устранить в профильном отде- |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
лении; Например - при пароксизмах и |
Для |
диагностики |
аритмий |
применяют |
|||||||||
|
тахикардитической форме |
постоянной |
||||||||||||
|
фибрилляции |
предсердий, пароксиз- |
следующие методы: |
|
|
|
||||||||
|
мальная |
|
|
суправентрикулярная |
тахи- |
· ЭКГ - позволяет зафиксировать вид на- |
||||||||
|
кардия и т.д; |
|
|
|
|
рушений ритма; |
|
|
|
|||||
· нарушения |
ритма, которые вызывают |
· Суточное (холтеровское) мониториро- |
||||||||||||
|
субъективные жалобы у больного, но в |
вание ЭКГ позволяет оценить частоту |
||||||||||||
|
профильном отделении не удалось ус- |
пульса в разное время суток, в т.ч. во |
||||||||||||
|
тановить |
|
|
разновидность |
этих нару- |
время сна, зафиксировать пароксизмы, |
||||||||
|
шений. Например - длительные перио- |
если они есть; |
|
|
|
|||||||||
|
ды асистолии, пробежки желудочковой |
· ЭхоКГ - |
позволяет |
оценить |
размеры |
|||||||||
|
тахикардии (ЖТ); |
|
|
|
камер сердца, сократимость миокарда, |
|||||||||
· |
нарушения |
ритма, которые потенци- |
состояние клапанов сердца; |
|
|
|||||||||
|
ально угрожают жизни больного. На- |
· Лабораторное обследование |
позволя- |
|||||||||||
|
пример, |
- |
желудочковые |
экстрасисто- |
ет |
выявить электролитные |
нарушения |
|||||||
|
лы с частотой более10 в минуту, бра- |
(уровень |
калия, магния), |
нарушение |
||||||||||
|
диаритмии с развитием приступов Мор- |
функции щитовидной железы (повыше- |
||||||||||||
|
ганьи–Адамса–Стокса и т.д. |
|
|
ние уровня ее гормонов), признаки ост- |
||||||||||
· |
Как правило, |
лечение |
показано |
при |
рого ревматизма или миокардита, на- |
|||||||||
|
остро возникших нарушениях ритма. |
|
рушения |
КОС, маркеры |
ИМ и т.д. |
|||||||||
Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
Частота сердечных сокращений (ЧСС)
Различают:
·брадикардию (редкий сердечный ритм — менее 60 в минуту);
·тахикардию (частый ритм — более 100 в минуту).
для заметок
- 85 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Основные ориентиры на ритмограмме:
|
ЧСС и интервал R-R |
|
|
|
а. Регулярный ритм более 200 в минуту |
Не характерен для синусовой тахикардии |
|
|
б. Регулярный ритм около 150 в минуту |
Возможно трепетание предсердий, блока- |
|
|
да 2:1 |
||
|
|
||
|
в. Выраженная нерегулярность ритма |
Мерцание предсердий, многоочаговая |
|
|
(длительность интервала R-R сильно |
||
|
предсердная тахикардия |
||
|
варьирует |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предсердный комплекс: |
|
|
|
а. Одинаковые зубцы Р |
Синусовая тахикардия |
|
|
б. Различные формы зубца Р |
Предсердная многоочаговая тахикардия |
|
|
в. Инвертированные зубцы Р |
Тахикардия атриовентрикулярного соеди- |
|
|
нения |
|
|
|
|
|
|
|
г. Пилообразные зубцы Р |
Трепетание предсердий |
|
|
д. Отсутствие электрической активности |
Предсердная пароксизмальная тахикар- |
|
|
предсердий |
дия |
|
|
|
|
|
Примечание: При высокой ЧСС массаж области каротидного синуса поможет замедлить ритм сокращений желудочков и тем самым выявить электрическую активность предсердий.
Тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть желудочковыми, или наджелудочковыми со снижением атриовентрикулярной проводимости.
Следующие признаки на ритмограмме помогут различить эти два вида тахикардии:
А. |
Явная нерегулярность ритма(значительные |
Наджелудочковая тахикардия |
|
колебания длительности интервала R-R) |
|
Б. |
Продолжительность комплексаQRS более |
Желудочковая тахикардия |
|
0,14 |
|
В. |
Наслоение комплексов |
Желудочковая тахикардия |
Г. |
Атриовентрикулярная диссоциация |
Желудочковая тахикардия |
Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов
QRS, является реакция сердечного ритма на вагусные пробы.
При наджелудочковой тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой тахикардии ритм остается прежним [1].
для заметок
- 86 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Алгоритм диагностики тахиаритмий
Тахиаритмии
< 0,12 с. |
|
продолжительность комплек- |
> 0,12 с. |
|
|
Тахикардия с узким |
са QRS |
Тахикардия с широ- |
|||
|
|||||
комплексом QRS |
|
ким комплексом QRS |
|||
Суправентрикулярные |
|
|
|
|
|
тахикардии |
|
|
|
|
|
Неправильный ритм |
Правильный ритм |
Правильный или не- |
|||
|
|
|
правильный ритм |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
||
Фибрилляция пред- |
|
Суправентрикулярная |
|||
сердий |
|
тахикардия с нару- |
|||
|
|
|
шенной проводимо- |
||
Многоочаговая пред- |
|
стью |
|||
сердная тахикардия |
|
Желудочковая тахи- |
|||
|
|
|
|||
Трепетание предсер- |
|
кардия |
|||
дий или предсердная |
|
Двунаправленная ве- |
|||
тахикардия с непо- |
|
||||
стоянной блокадой |
|
ретенообразная же- |
|||
|
|
|
лудочковая тахикар- |
||
|
|
Синусовая тахикардия |
дия |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Предсердная тахикардия |
|
|
|
|
|
Трепетание предсердий |
|
|
|
|
|
Тахикардия атриовентрику- |
|
|
|
|
|
лярного соединения |
|
|
|
для заметок
- 87 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
Тахиаритмия: серьезные симптомы и жалобы, связанные с тахикардией (гипотония, признаки сердечной недостаточности)
Подготовить: в/в доступ, оборудование для интубации (ИВЛ). Мониторинг: ЭКГ, АД; пульсоксиметрия
Частота сердечных сокращений свыше 130-150 в минуту - подготовиться к немедленной кардиоверсии. Если нет гипотонии, может быть использован препарат, быстро урежающий ритм (бетаблокатор, амиодарон).
Выключение сознания больного (анесте- 1* зия, атараксия)
Синхронизированная кардиоверсия |
2* |
|
|
Монополярный импульс |
3* |
Трепетание предсердий
50,100,200, 300, 360 Дж Суправентрикулярная тахикардия
Желудочковая тахикардия
100, 200, 300, 360 Дж Фибрилляция предсердий
1* Использование препаратов с седативным действием (бензодиазепины,
пропофол, барбитураты и т д ) показано всем больным, кроме больных с отеком легких, тяжёлой гипотензией и находящихся без сознания.
2* При использовании дефибрилляторов с биполярным импульсом, энергии импульса уменьшают в 2 раза.
3* После каждого разряда проводится повторная синхронизация импульса.
Кардиоверсия эффективна у 60-90% больных.
Во всех случаях, кроме фибрил-
ляции желудочков, полиморфной желудочковой тахикардии, и крайне тяжелого состояния больного, приме-
няют синхронизированный с комплексом QRS разряд (обычно он совпадает с вершиной зубца R).
В целом риск электрической кардиоверсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии. Но, как и при любых медицинских манипуляциях, он существует.
Основные осложнения кардио-
версии: системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого, элевация сегмента ST.
Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции.
Противопоказания:
Электрическая кардиоверсия противопоказана при приеме сердечных гликозидов (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю), гипокалиемии, политопной предсердной тахикардии, у больных со слабостью синусового узла.
для заметок