Определяют уровень глюкозы в крови.

Простой инсулин вводится дозатором:

·Если уровень глюкозы крови больше6 ммоль/л, то инсулин вводится со скоростью 2 ЕД/ч;

·Если > 12 ммоль/л - 4 ЕД/ч. В первые сутки уровень глюкозы контролируют через 2 часа;

·Если уровень глюкозы в последующем анализе крови > 8 ммоль/л, дозу инсулина увеличивают на 1-2 ЕД/ч;

·Если уровень глюкозы 6-8 ммоль/л, дозу инсулина увеличивали на0.5-1.0 ЕД/ч; Если уровень глюкозы(4-6 ммоль/л), скорость введения инсулина не меняется;

·При тенденции к гипогликемии (глюкоза < 4 ммоль/л) введение инсулина прекращают, и, при необходимости, используют в/в введение глюкозы;

·После достижения оптимального уровня гликемии и подбора необходимой скорости введения инсулина уровень глюкозы контролируют через 4-6 часов;

·Длительность поддержания нормогликемии – до выхода больного из критического состояния;

Внимание! При всей кажущейся простоте, поддержание оптимального уровня глюкозы в крови– сложная организационная задача и доступна очень немногим ОРИТ. Возникающая гипогликемия может свести на нет все потенциально положительные эффекты нормогликемии.

Литература

1.М.И. Неймарк, А.П. Калинин. Анестезиологическое обеспечение операций у больных

сахарным диабетом. Анестезиол. и реани-

матол. № 1, 2004. С 68 – 71.

2. МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф.: Пер. с англ.

в/в

– Руководство по акушерской аналгезии и анестезии. – М.: Медицина, 1998. C 110.

3.Van den Berge G, Wouters P, Buoillon R, et al. Outcome benefit of intensive therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31 (2):359-366)

4.Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61.

Часть III. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

Острый коронарный синдром (ОКС)

Данный раздел подготовлен по мотивам «Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2004., некоторых международных рекомендаций по ОКС [1,2,3].

К сожалению, только малая часть из предложенных подходов возможна для реализации в условиях «периферийного здравоохранения».

Острый коронарный синдром, основные понятия

Острый коронарный синдромсовокупность клинических признаков и симптомов, позволяющих предположить у больного инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Т.е этот диагноз носит собирательный характер.

Но его установление требует начала неотложных терапевтических

идиагностических мероприятий, не

ОКС включает в себя:

·ИМ с подъемом ST (ИМП ST);

·ИМ без подъема ST (ИМБП ST);

·ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам;

·Нестабильную стенокардию.

В основе всех форм ОКС лежит один и тот же патофизиологический процесс, а именно тромбоз различной степени выраженности над надрывом атеро-

склеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Именно поэтому лечениевсех форм ОКС на начальном этапе проводится однотипно.

Лечение, начальный этап

·Лечение надо начинать как можно скорее и проводить в следующем порядке: ацетилсалициловая кислота (аспирин) 250 – 500 мг, разжевать;

·Осуществить венозный доступтол-

В типичных случаях клинические проявления достаточно характерны:

·Внезапно возникают боли за грудиной и (или) в области сердца давящего, сжимающего или жгучего характера;

·Часто боль иррадиирует в руки, шею, нижнюю челюсть, спину, эпигастральную область;

·Длительность боли превышает 20 мин.

У многих больных возникает чувство страха и холодный пот;

·В отличие от обычной стенокардии нитроглицерин эти приступы не купирует или приносит только кратковременное облегчение.

Различают:

ИМ с подъемом сегментаST. Что ука-

зывает на трансмуральную ишемию миокарда, которая, как правило, обусловлена полной окклюзией коронарной артерии;

ИМ без подъема сегментаST. В тех случаях, когда регистрируются только депрессия сегмента ST, или отрицательные зубцы T , то, скорее всего, мы имеем дело с частичной окклюзией коронарного сосуда.

Периоды

·Продромальный - нарастание или появление признаков коронарной недостаточности.

·Острейший период - от появления ишемии до некроза (от 30 мин до 2 ч);

·Острый период – 2 часа -10 дней. Об-

разуется участок некроза и миомаляции;

·Подострый период - 10 дней - 5-8 не-

дель. Некроз замещается рубцовой тканью;

·Послеинфарктный период 2 - 6 меся-

цев. Формирование плотного рубца.

ЭКГ – локализация ИМ

Отведения с патологическим зубцом

Q:

V1 - V2 – перегородочная.

V1 - V4 – переднеперегородочная.

V3 - V4 –передняя.

V1 - V6,I,aVL – вся передняя стенка.

V3 - V6,I,aVL – передне – боковая стенка. V6,I,aVL –боковая.

I,aVL – верхне – боковая. II, III, aVF, V4 – V6 – нижне – боковая.

II, III, aVF – нижняя.

Высокие R в V1 – V2 - задняя.

Подъем ST>1мм в V3R, V4R – правый желудочек.

Обследование

Электрокардиография, рентгенография легких, ЭхоКГ при атипичном течении.

Есть мнение, что ЭхоКГ необходимо делать всем больным с острым инфарктом миокарда для оценки сократительной функции левого желудочка, выявления аневризмы левого желудочка, дисфункции сосочковых мышц, признаков гипокинезии миокарда и т.д.

Маркеры некроза миокарда

Во всех случаях, когда имеется подозрение на инфаркт миокарда, а ЭКГ этот диагноз не подтверждает, решающее значение приобретает определение биохимических маркеров.

В настоящее время для этих целей рекомендуется одновременно определить уровень в крови следующих маркеров ИМ:

·Тропонины T или I и изофермент МВ креатинфосфокиназы (МВ-КФК);

·Для подтверждения ИМ уровень этих маркеров, по сравнению с верхней границей их нормальных значений, должен быть увеличенным в 2 – 3 раза;

·Для исключения или подтверждения ИМ рекомендуются повторные исследования указанных биомаркеров (при поступлении и через 6–12 часов после эпизода сильной боли в грудной клетке).

«Традиционные» маркеры некро-

за миокарда, такие как аспартатаминотрансфераза (АсАТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), общая креатинфосфокиназа (КФК), миоглобин (в связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью), - в настоящее время их использо-

вание не рекомендуется для диагно-

стики ИМ