1. Неотложные мероприятия

· Морфин 1% по 1 - 3 мг

в/в медленно

Используют любой из перечис-

через 2 - 5 мин до достиженя эффекта,

ленных ниже препаратов:

но не более 10 мг.;

Пропранолол – внутривенно 0,05-0,1

· При сопутствующих обструктивных за-

мг/кг за 20

– 30 минут, через час

при

болеваниях легких предпочтение отда-

стабильной гемодинамике внутрь по 20 –

ется фентанилу или промедолу.

80 мг на прием, 4 раза в сутки.

Внимание! НПВС для обезболивания

Метопролол – внутривенно 0,1-0,2 мг/кг

за 20 – 30 минут, через 30 мин

при ста-

не использовать - замедляют реге-

бильной гемодинамике внутрь по25 –

нерацию

поврежденного миокарда,

200 мг на прием, 4 раза в сутки.

увеличивают риск его разрыва и по-

· Дозу подбирают индивидуально, ори-

вышают сопротивление коронарных

ентируясь на достижение ЧСС55-65

сосудов.

ударов в минуту, купирование стено-

3. Бета – блокаторы

кардии и артериальной гипертонии;

· Следует стремиться назначатьмакси-

Улучшают прогноз и устраняют болевой

мально

переносимую или

полную

синдром у многих больных. Назначают-

рекомендуемую дозу препарата;

ся всем больным с ИМ, не имеющим

· Если у больного начинают нарастать

противопоказаний

к

приему - бетаявления

сердечной

недостаточности,

блокаторов.

возникает

гипотония,

бета-блокаторы

К противопоказаниям относятся:

отменяют.

тяжелая острая дисфункция левого же-

лудочка с признаками сердечной недос-

Внимание! Из-за плохой управляемо-

таточности,

выраженные

нарушения

сти, непредсказуемости

гемодина-

предсердно-желудочковой

проводимости

мического

действия,

не применяйте

на ранних этапах лечения ИМ бета-

· При отсутствии противопоказаний вве-

блокаторы с внутренней симпато-

сти в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в те-

миметической активностью, дли-

чение 60 мин;

тельного и ультракороткого дей-

·

Определить

тромбиновое

время, оно

ствия (читай, – никаких, кроме пере-

должно быть в 2 - 4 раза больше кон-

численных выше).

трольного;

4. Тромболитическая терапия

·

Назначьте 300

мг

аспирина

внутрь

(таблетку

разжевать),

в последующие

Чем быстрее начато лечение от момента

сутки и в дальнейшем

- по 150 мг еже-

появления симптомов, тем лучше его ре-

дневно;

зультаты. Оптимальный срок тромболи-

Существуют противоречивые дан-

зиса - до 6 часов от начала заболевания,

ные и мнения, надо ли после тромболи-

допустимо - до 12 часов.

зиса стрептокиназой назначать гепарин.

Проводится:

Однако результаты исследованияAMI-

Если имеется подъем сегмента ST на 1 и

SK, где в дополнение к стрептокиназе

более мм, не менее чем в двух стан-

назначался эноксапарин (клексан) по

дартных отведениях при нижней, перед-

40-60 мг

через 12

часов, показали

эф-

ней и боковой локализации ИМ или де-

фективность данной комбинациисни-

прессии сегмента ST в

правых

грудных

жалась летальность, частота рецидивов

отведениях при инфаркте миокарда зад-

ИМ, ранней стенокардии. Назначают низ-

ней стенки.

комолекулярные гепарины в течение5-7

Противопоказания:

дней.

инсульт;

последнихВнимание!

Не использовать повтор-

· перенесенная

в

течение

трех недель большая травма, хирурги-

ное введение стрептокиназы в сро-

ческое вмешательство;

ки от 4 дней

до 12 месяцев, так как

· желудочно-кишечное кровотечение в

высока

вероятность

возникновения

течение последнего месяца;

аллергических реакций.

· кровоточивость в анамнезе;

Альтеплаза

(тканевой

активатор

плаз-

· расслаивающая аневризма.

миногена, tPA)

- более

эффективно, по

Относительные противопоказания:

сравнению

со

стрептокиназой,

восста-

· приходящее нарушение мозгового кро-

навливает

перфузию,

дает

меньше ал-

вообращения в последние 6 мес;

лергических проявлений, но цена его су-

· терапию непрямыми антикоагулянтами;

щественно выше:

· беременность;

Стандартная

схема:

Альтеплаза

в/в в

· наличие

повреждений, переломов по-

дозе 1,5 мг/кг в течение 3 ч.

сле СЛР;

Гепарин

внутривенно

вводят

болюсом

· артериальная

гипертензия (систоличе-

5000 ЕД, а затем со скоростью 1000-1200

ское АД более 180 мм рт. ст.), не под-

ЕД/час в

дающаяся терапии;

течение

48

часов

(поддержания

АЧТВ

Стрептокиназа – считается относитель-

выше нормы в 1,5-2,5 раза). Затем гепа-

но устаревшим тромболитиком,

но стои-

рин по 5000 ЕД три раза в сутки в тече-

мость ее,

по сравнению с другими пре-

ние 5-7 дней, или используют низкомоле-

паратами из этой группы, невысока.

кулярные гепарины.

Методика

внутривенного

введения

· Альтернативные

рекомендации

стрептокиназы.

(вместо

схемы

с

гепарином): энокса-

парин (клексан) по 1 мг/кг

подкожно

· Аллергическая реакция на стрептоки-

через 12 часов в течение 5-7 дней;

назу – купируется введением в/в 10 мг

· Назначьте 300

мг

аспирина

внутрь

дифенгидрамина (димедрола) и 1 мг/кг

(таблетку разжевать), затем

по 150

мг

преднизолона;

ежедневно в течение 3 месяцев.

· Кровотечение - прекратите

введение

Альтеплаза: ускоренная схема. Наибо-

тромболитика,

перелейте свежезамо-

лее эффективная, по сравнению с ука-

роженную плазму. При неэффективно-

занными выше, схемами тромболизиса,

сти -

в/в 5 г эпсилон-аминокапроновой

но частота

геморрагических осложнений

кислоты.

возрастает.

Применяется

у

больныхс

низкой степенью риска геморрагиче-

Внимание! Возможно

развитие

-ре

ского инсульта и других геморрагиче-

перфузионной аритмии (фибрилля-

ских осложнений:

ция желудочков, брадикардия и др.).

- пациенты до 60 лет,

с обширным ин-

Наиболее часто – в первые 30 минут

фарктом миокарда (подъем ST в пяти и

после реперфузии.

более

отведениях) или

передним

ин-

Обеспечить: непрерывное наблюде-

фарктом

миокарда,

доставленные

в

ние, ЭКГ-мониторинг и своевремен-

больницу в течение 4 ч с момента забо-

ное проведение дефибрилляции(де-

левания, и

имеющие нормальное

АД фибриллятор

в состоянии

готов-

(систолическое АД < 140 мм рт. ст.).

ности).

· Введите 15 мг альтеплазы в/в болюсно,

5. Антикоагулянтная терапия

затем 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в

течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (макси-

Эта схема реализуется, если больному

мально 35 мг) в течение следующих 60

не

проводилась

тромболитическая

мин;

терапия.

· Гепарин и аспирин назначать как и при

Назначение гепарина показано больным

стандартной схеме применения альте-

с передней локализацией ИМ, низким

плазы (см. выше).

сердечным

выбросом,

мерцательной

· Альтернативные

рекомендации

(вместо схемы с гепарином): эноксапа-

аритмией и внутрисердечном тромбозе,

ожирении.

рин (клексан) по 1 мг/кг подкожно через

В первые сутки - гепарин 5 тыс ед

12 часов в течение 5-7 дней;

в/в болюсно, затем 600 - 1300 ед/час в/в

Критерии

эффективности

тромболи-

непрерывно или 5 тыс ед подкожно че-

рез 6

часов. Внутривенное непрерывное

тической терапии - (оцениваются

через

введение гепарина

считается

наиболее

час после окончания введения тромбо-

эффективным.

При

правильно подоб-

литика):

ранной дозе гепарина АЧТВ должно уве-

- исчезновение болей.

личиваться в 1,5 - 2,5 раза.

- снижение или подъем ST.

· Альтернативные

рекомендации:

на-

Некоторые

осложнения

тромболити-

значение эноксапарина (клексан) по

0,75- 1 мг/кг подкожно через 12 часов;

ческой терапии:

· В последующие дни – гепарин п/к по 5

· Артериальная

гипотензия

во

время тыс/ед 3 – 4 раза в сутки, или низкомо-

инфузии стрептокиназы - обычно купи-

лекулярные гепарины:

руется поднятием ножного конца кро-

надропарин кальция (фраксипарин)

2

вати

и (или) уменьшением

скорости

раза в сутки 0,6 мл п/к, или эноксапарин

Внимание. В настоящее время счи-

Применяют: каптоприл 12,5 мг

внутрь три раза в сутки, затем дозу осто-

тается, что комбинированная анти-

рожно увеличивают до 25 – 50 мг 3 раза

агрегационная

терапия (аспирин +

в сутки. Рамиприл 2,5 – 5 мг внутрь 2

клопидогрель) -

терапия выбора при

раза в сутки. Лечение длительное, а при

ИМ, и рекомендуется для применения

признаках сердечной недостаточности –

у всех больных [1,2].

бессрочное. Длительно

действующие

7. Нитроглицерин и нитраты

ингибиторы АПФ в первые трое суток

лучше не использовать.

Назначение нитратов наиболее эффек-

Антагонисты рецепторов ангио-

тивно, если

больному не

проводился тензина назначают больным, которые не

тромболизис.

Внутривенное

введение

переносят ингибиторы АПФ.