Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей

Клиническая

Критерии/ Факто-

Антибиотик выбора

Вероятный возбу-

ситуация

ры риска

дитель

Отсутствие струк-

Не требуется, при про-

турных фоновых

Острый трахе-

должительной симптома-

изменений легких,

Обычно вирусы

обронхит

тике макролиды - Азитро-

острый кашель и

мицин, кларитромицин;

продукция мокроты

ОФВ1 > 50%

Амоксициллин;

Ампициллин;

Простой хрони-

Повышение объема

Амоксицил-

Пневмококк

мокроты и степени

лин/клавуланат;

Гемофильная па-

ческий бронхит

ее гнойности

Азитромицин, кларитро-

лочка

Нет других факто-

мицин;

Моракселла

ров риска

Цефалоспорины I - II по-

коления.

Повышение объема

Амоксициллин/клавуланат;

мокроты и степени

Пневмококк

Осложненный

ее гнойности + один

Левофлоксацин, моксиф-

Гемофильная па-

из факторов риска:

локсацин;

хронический

лочка

ОФВ1 < 50%, пожи-

Макролиды II поколения;

бронхит

Моракселла Грамот-

лой возраст, более

Цефалоспорины II или III

рицательная флора

4 обострений год,

поколения.

прием стероидов

Пневмококк

Ципрофлоксацин или дру-

Гемофильная па-

лочка

Хроническая

постоянная продук-

гие внутривенные антиси-

Моракселла Грамот-

негнойные препараты;

бронхиальная

ция гнойной мокро-

рицательная флора

Фторхинолоны + Цефта-

инфекция

ты в течение года

Энтерококк

зидим;

Ассоциациями бак-

Карбапенемы;

терий

Во время эпи-

не позднее 48 ч от

Арбидол, Ремантадин

демии гриппа

начала болезни

Амоксициллин/клавуланат;

Пневмококк

Гемофильная па-

Острый синусит

Левофлоксацин, Моксиф-

лочка

локсацин.

Моракселла

Пневмококк

Обострение

Амоксициллин/клавуланат;

Гемофильная па-

хронического

Левофлоксацин, Моксиф-

лочка

синусита

локсацин.

Моракселла

Анаэробы

Некоторые препараты схемы лечения

фекции верхних дыхательных путей:

антибактериальная терапия. Consilium-

и рекомендации

medicum. Том 3/N 8/2001

· Амоксициллин/клавуланат 625 мг ка-

ждые 8 ч внутрь;

Астматический статус,

· Макролиды: азитромицин 500 мг/ сут в

течение 3 дней или 500 мг в 1-й день,

базисная терапия

затем 250 мг/ сут в течение5 дней

ждые 12 ч

как минимум

в течение5

В нашей стране, по данным литературы, в

дней);

лечении

астматического статуса

исполь-

зуют:

различные

разновидности

гемосорб-

· Фторхинолоны: левофлоксацин 0,5 г 1

ции и плазмафереза, магнитную, лазерную,

раз в сутки, офлоксацин 400 мг каж-

ультрафиолетовую обработку крови, ксе-

дые 12 ч внутрь, ципрофлоксацин 500

ноперфузию, гипер и гипобарическую окси-

мг каждые 12 ч внутрь);

генацию,

санационные

бронхоскопии,

·

Цефалоспорины II

поколения: цефу-

фторотановый и другие виды лечебного

роксим аксетил 500 мг

каждые 12 ч

наркоза,

всевозможные

виды регионарной

внутрь;

анестезии,

парентеральное

питание,

· При гриппе,

вызванном вирусом гриппа

"декстрановую

гемодилюцию ",

введение

свежезамороженной плазмы и многие другие

А, применяется ремантадин по схеме:

методы.

1-й день –

300 мг

одномоментно,

2-й

Про разнообразие медикаментозных подхо-

день – 200 мг, 3-й день – 100 мг. Пре-

дов лучше вообще не говоритьполовина

парат не назначают детям, беремен-

справочника Машковского точно задейст-

ным, при обострении заболеваний пе-

вована.

чени, почек, тиреотоксикозе. Применя-

Не в моей компетенции определить - эф

ют также арбидол, по 200 мг 3 раза в

фективность и рациональность перечис-

день в течение 3 дней.

ленных выше методов. Более того, неко-

·

Если

назначенная

антибактериальная

торые

из

них

мы используем

в лечении

больных с данной патологией.

терапия неэффективна (по клиниче-

Но я убежден, что все эти методы должны

ским

показателям и данным объектив-

проводиться только при неэффективности

ного контроля) в течение двух суток,

БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ. Под этим термином

производится смена антибиотика. Как

я понимаю комплекс наиболее эффектив-

правило, назначаются антибиотики ши-

ных и безопасных мероприятий, направлен-

рокого спектра (или их комбинация);

ных на устранение основных патологиче-

·

Основными

критериями

прекращения

ских нарушений у больного.

антибактериальной

терапии

служат:

Исходя из своего опыта, не рекомендую

нормализация

температуры тела

в те-

использовать в лечении этих больных лю-

чение

трех

суток,

исчезновение

или

бые

виды

регионарной

анестезии(эпиду-

ральную,

паратрахеальную

и

тд),

назна-

уменьшение

клинической

симптомати-

чать седативную терапию (если больному

ки;

не проводится ИВЛ).

·

Средняя

длительность

антибактери-

У данной категории больных очень часто

альной терапии 6 – 8 дней.

имеют

место

разнообразные

нарушения

ритма сердца. Постарайтесь обойтись без

Литература

включения

в

лечение

антиаритмических

средств - очень сложно избежать их побоч-

1. Ноников В.Е. Острый бронхит и ин-

ные действий.

как

можно

меньше

И вообще

используйте

препаратов

- очень высок

риск

развития

уменьшается,

выслушиваются

участки

аллергических реакций и самых разнообраз-

"немого

легкого",

АД снижается, РаО2 -

ных побочных эффектов!

50 - 60 мм рт. ст., SрО2 < 90%, РаСО2 - 50

- 60 мм рт. ст., смешанный ацидоз.

Астматический

статус (АС) -

это такое

3 стадия - сознание отсутствует, в легких

дыхание

резко

ослабленное, АД

сист.

состояние,

когда

приступ

не

купируется

снижается >на 30%, разнообразные на-

обычными для данного больного средст-

рушения ритма

вами. В основе его лежит отек, воспале-

сердца,

РаО2

< 50

мм рт. ст., РаСО2 >

ние, дискинезия мелких дыхательных пу-

80мм рт. ст., SрО2

< 80%, ЧД > 40 в 1

тей и закупорка их вязкой мокротой.

мин.

Но, в принципе, это состояние по-

тенциально обратимое.

Лечение астматического ста-

АС возникает на фоне основного заболе-

туса в 1-2 стадии.

вания

– астмы,

реже

обструктивного

бронхита.

Лечение проводить в указанном порядке:

Лабораторные критерии:

· Начать оксигенотерапию при помощи

носовых катетеров со скоростью2-6

·

Пиковая

скорость

выдоха

менее200

литра в минуту или через кислородную

л/мин;

маску;

· РаО2 <70 мм рт. ст., SPО2 < 93%;

· Больной занимает вынужденное сидя-

· Смешанный ацидоз;

чее или полусидячее положение. Не

· Гиперкапния;

укладывайте больного лежа в постель;

· Обеспечить

венозный доступ, исполь-

· Гемоконцентрация.

зуя периферические венозные катете-

Обследование и мониторинг:

ры.

Всем больным показана рентгенография

Бронходилататоры

легких. Контролируется АД, ЧСС, ЭКГ,

газы крови, пиковая скорость выдоха, ге-

Если больной до поступления в ОРИТ

матокрит, электролиты крови, креатинин,

не получал бета-2 – агонисты,

глюкоза, сатурация крови.

или получал их в обычных дозах, то це-

лесообразно

продолжить ингаляцию то-

В

зависимости

от

выраженности - обго бета 2 – агониста, который ранее был

струкции и тяжести состояния АС можно

наиболее эффективен у данного больно-

условно разделить на стадии.

го (спросить у больного).

1 стадия – основные показатели гомео-

Эффективнее использовать

небу-

стаза близки к нормальным, артериаль-

лайзер

с пневмоприводом, подключен-

ное давление (АД) повышается, отмеча-

ный к кислородной системе. Небулайзер,

ется небольшой цианоз, кожные покровы

в отличие от дозированных ингаляторов,

влажные, свистящие хрипы.

приводит к более выраженной бронходи-

2 стадия - появляются признаки наруше-

латации на уровне мелких бронхов. Оп-

ния психики, резкий цианоз кожных по-

ределенную роль играет и увлажнение,

кровов, ЧД -24 - 30 в минуту с участием

улучшающее отхождение мокроты.

вспомогательной

мускулатуры,

отмеча-

В нашей стране доступны специ-

ется раздувание крыльев носа, втягива-

альные растворы для ингаляций:

ние на вдохе податливых участков груд-

Сальбутамол – селективный агонист бе-

ной

клетки,

интенсивность

хрипов

та-2 – адренорецепторов. Бронхорасши-