пускают только после завершения инъ-

Критерии эффективности

екции и извлечения иглы. Не следует

Отсутствие

признаков

возникновения

и

массировать

место

инъекции

послепрогрессирования тромбоза глубоких вен

введения препарата;

и тромбоэмболии легочной артерии.

· Нельзя смешивать с другими препара-

Противопоказания к назначению:

тами.

Начало применения и длитель-

Продолжающееся

кровотечение (кроме

синдрома

диссеминированного

внутри-

ность гепаринопрофилактики

сосудистого свертывания крови) служит

· Первую инъекцию выполняют за2 или

абсолютным

противопоказанием

к

- на

за 12 часов

до

операции(последний

значению антикоагулянтов

режим

предпочтительнее

при

спи-

- выраженные нарушения функции

нальной анестезии.

печени;

Продолжительность

профилактиче-

- повышенная чувствительность к

ской гепаринизации не менее 10 дней;

препарату и другим гепаринам;

Когда целесообразно продлить

- тромбоцитопения менее 100×109 /л.

Передозировка антикоагулянтов

профилактику антикоагулянтами:

при сохранении факторов риска:

В случае выраженного кровотечения в/в

- иммобилизация;

вводят 1% раствор протамина сульфата.

- гнойная инфекция;

· Гепарин: т.е. для

нейтрализации 100

- длительная катетеризация централь

ЕД гепарина вводят 0,1 мл 1% раство-

ных сосудов;

ра протамина сульфата);

- химиотерапия;

· Низкомолекулярные

гепарины:

0,6

мл

- сахарный диабет;

1% раствора протамина сульфата ней-

- не удаленная злокачественная

трализует

0,1 мл

низкомолекулярного

опухоль;

гепарина.

- тромбофилии, исключая дефицит

Отдельные антикоагулянты

антитромбина III;

- ортопедические вмешательства.

В этом случае дополнительным аргумен-

Гепарин натрия

том может

служить

сохранение тромби-

Гепарин натрия - назначают в суточной

немии (высокий

уровень

растворимых

дозе 15000 ME, при массе тела ниже50

фибрин-мономерных

комплексов и

др.).

кг суточную дозу гепарина снижают до

Завершение

профилактического

курса

10000 ME. В плановой

хирургии первая

производится индивидуально с

учетом

инъекция осуществляется за2 часа

до

динамики

факторов

риска

и

тромбине-

операции, интервал между инъекциями 8

мии.

часов

Пролонгация

проводится

низко-

молекулярными гепаринами в указанных

Низкомолекулярные гепарины

выше дозах либо другими антикоагулян-

Существует два подхода к назначению

тами (непрямые - предпочтительно

вар-

фарин, под контролем

МНО. Междуна-

препаратов:

основанный на расчетах

и

на результатах клинических исследова-

родное

нормализованное

отношение

(МНО) подбирают

в

пределах

от2,0 до

ний. Расчет

дозы: от 4000 до 6000 ЕД

3,0, у лиц старше 65 лет - от 1,5 до 1,8)

анти-Ха в сутки.

Инъекции делают 1 или 2 раза

в сутки

(достоверных различий в режимах вве-

печени с образованием неактивных и

дения нет).

слабоактивных

метаболитов,

которые

В экстренной хирургии возможно начало

реабсорбируются из желчи. Т 1/2 - 40 ча-

гепаринопрофилактики после

хирургиче-

сов. Выводится почками.

ской операции, но не позже 12 часов

Показания:

- профилактика

и

лечение

после

ее

окончания.

Дальтепарин

тромбоэмболии легочной артерии, тром-

(фрагмин) - суточная доза 5000 ME, при

боза глубоких вен и магистральных -ар

массе тела выше120 кг суточная доза

терий; - лечение инфаркта миокарда в

7500 ME. В клинических

исследованиях

качестве дополнительного средства; -

изучена суточная доза 5000 ME.

ведение больных с протезами клапанов

Надропарин кальция (фраксипарин)

-

сердца. Противопоказания: - кровотече-

суточная доза 5750 ME (0,6 мл), при мас-

ния; - геморрагические диатезы;

се тела выше 120 кг суточная доза 7550

- дефицит протеинов С и S;

ME (0,8 мл). В клинических исследовани-

- выраженные нарушения функции пече-

ях показана более высокая эффектив-

ни и почек;

ность дозировки 0,3 (2875 ЕД), чем неф-

- тяжелая артериальная гипертензия;

ракционированного

гепарина

в

дозебеременность и лактация.

15000 ЕД в сутки, в одном исследовании

Критерии

эффективности. Отсутствие

при весе

пациентов свыше

70

кг ис-

признаков возникновения и прогрессиро-

пользовалось 0,6 мл надропарина каль-

вания тромбоза глубоких вен и тромбо-

ция (5750 ЕД).

эмболии легочной артерии.

Эноксапарин (клексан) - суточная доза

Принципы подбора, изменения дозы и

4000 ME (40 мг), при массе тела выше

отмены. При профилактике тромбоэмбо-

120 кг суточная доза 6000 ME (60 мг). В

лии и венозного тромбоза варфарин

исследованиях,

в

основном,

показана

назначается в качестве средства для

эффективность 30-40 мг

эноксапарина,

длительной

терапии в

случае

сохране-

имеются сообщения о том, что

доза 20

ния факторов риска и признаков тромби-

мг статистически не отличается по эф-

немии. Назначают внутрь однократно в

фективности от 15000 ЕД

нефракциони-

одно и то же время суток, первые 2-3 дня

рованного гепарина в сутки.

одновременно с введением гепаринов.

Непрямые антикоагулянты

Начальная доза 2,5-5 мг

в сутки, режим

Варфарин

дозирования

устанавливается

индиви-

дуально по Международному нормали-

Антикоагулянт непрямого действия, ин-

зованному отношению (MHO, INR),

кото-

гибирует

синтез

витамин

К-зависимых рое должно находится в пределах от 2,0

факторов

свертывания S

в печени. Оп-

до 3,0.

тимальное

антикоагулянтное

действие

Длительность

профилактики

опреде-

наблюдается на 3-5 день от начала при-

ляют индивидуально с учетом исчезно-

менения и прекращается через3-5 дней

вения

факторов

риска

и

тромбинемии.

после приема последней дозы.

При

окончании

профилактики

препарат

Краткие сведения о доказательствахотменяют

постепенно, уменьшая

суточ-

эффективности.

ную дозу ежедневно на25%. Препарат

Эффективность

профилактики

высока

отменяют при геморрагическом синдро-

(уровень убедительности доказательств -

ме и некрозе кожи.

А)

Передозировка. В случае выраженного

Фармакодинамика, фармакокинетика.

кровотечения в/в вводят плазму свеже-

Абсорбция

полная.

Метаболизируется

в

замороженную,

факторы

свертывания

(PPSB), викасол.

· остеосинтез бедра.

Предостережения

и

информация для

Причем

повышенный

риск тромбозов

медицинского персонала.

сохраняется очень длительное время–

До достижения терапевтического уровня

более месяца.

MHO следует проводить

исследования

У этой категории больных низкомолеку-

крови 1 раз в 2 дня, в дальнейшем - 1 раз

лярный гепарин

рекомендуется

назна-

в 2 недели.

чить за 12 часов до операции. И прово-

Особенности применения и ограниче-

дить

длительную

тромбопрофилактику

ния при беременности, кормлении гру-

повышенными

дозами

низкомолекуляр-

дью, у детей в различных возрастных

ных гепаринов.

группах, у лиц пожилого возраста, при

Регионарная анестезия и ТЭЛА

недостаточности функции почек, печени,

при отдельных заболеваниях и др. Вар-

Регионарная

анестезия

снижает

риск

фарин проникает через плаценту, оказы-

тромбоэмболии

вает тератогенное действие,

поэтому не

Есть

данные,

что

применение регионар-

должен использоваться

во

время бере-

ной анестезии (спинальная и эпидураль-

менности.

Побочные

эффекты и

ослож-

ная

анестезия),

по сравнению с общей,

нения: некрозы кожи, кровотечения.

существенно (>,

чем

вдвое)

уменьшает

Взаимодействие

с

другими

лекарст-

риск

развития

тромбозов

глубоких

вен

венными

средствами.

Потенцирует

при операциях на нижних конечностях.

действия

антиагрегантов, нестероидных

В нашей больнице при ампутациях нижних

противовоспалительных

средств,

других

конечностей методом выбора уже более15

антикоагулянтов.

лет служит спинальная анестезия. Боль-

Формы выпуска

шой плюс этой методики–

больной сразу

Таблетки 2,5 мг.

после операции начинает активно себя об-

служивать, чего трудно добиться, если вы-

Напоминаю, что все, сказанное выше – это

полняется общая анестезия.

только извлечения

из

приказа. В приказе –

Но в последние годы, по данным

еще тридцать страниц мелкого текста.

ведущих клиник, использование переме-

А для тех, кому любопытно, почему

приказ

жающейся пневмокомпрессии и низко-

№233 нельзя выполнить, рекомендую обра-

молекулярных гепаринов, свели эту раз-

титься к первоисточнику.

ницу к минимуму;

Некоторые дополнения по

Особенности проведения регионарной

анестезии при применении гепаринов

теме

· Если больной получает гепарины, то

проведение регионарной анестезии, ус-

Хирургические вмешательства с

тановка и удаление катетера для эпи-

максимальным риском ТЭЛА

дуральной анестезии, возможно через

Группа хирургических

вмешательств,

12 часов

после

введения

профилакти-

ческой дозы гепаринов, и через 24 часа

после которых риск развития тромбоэм-

– после

получения

лечебной дозы

ге-

болии легочной артерии максимален.

паринов;

В порядке убывания:

· После

применения

спинальной

или

· протезирование

тазобедренного

суста-

эпидуральной

анестезии, введение

ге-

ва;

парина должно быть отложено в после-

· ампутация бедра;

операционном

периоде,

не

менее

чем

· протезирование коленного сустава;

на 4 часа, но не более, чем на 12 ча-