- 2 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· в случае ухудшения состояния– незамедлительно.
Объем обследования
·неврологическое обследование (невропатолог);
·компьютерная томография головы– если такая возможность имеется;
·рентгенография грудной клетки, черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника;
·эхоэнцефалоскопия;
·люмбальную пункцию, если другие методы не дают достаточной информа-
ции, и при подозрении на менингит;
Внимание! Почти каждый десятый пациент с тяжелой ЧМТ одновременно имеет и повреждение шейного отдела позвоночника. Пока повреждение позвоночника не будет исключено, пациент должен вестись как больной, имеющий травму позвоночника.
Лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, гематокрит, глюкоза, мочевина, креатинин крови, газы крови и КОС, электролиты крови (натрий, калий, магний), осмолярность крови. Кровь и моча на содержание алкоголя, токсических веществ; Мониторинг Наряду с общеклиническим
мониторингом (АД, ЧСС, ЧД, сатурация крови, ЭКГ и т.д), у пациентов с поражениями мозга должен проводиться и нейромониторинг.
Во всех развитых странах общепризнанными методами у больных с тяжелой ЧМТ являются: непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга, измерение мозгового кровотока и многие другие.
Собственно, на основе этих данных и строится лечение у больных с ЧМТ[1]. К сожалению, в условиях «периферийной медицины», доступность этих методов -ни чтожно мала.
Анестезиологическое пособие
Использовать:
·полуоткрытый контур, если не применяется капнография;
·режим нормо, - или умеренной гипервентиляции (petCO2 28 - 35 мм рт. ст.);
·тиопентал натрия, пропофол, наркотические анальгетики, бензодиазепины, изофлуран, севофлуран;
·натрия хлорид 0,9%, гиперХАЕС;
·3 - 7,5% раствор натрия хлорида (HS) при гипотонии, признаках внутричерепной гипертензии;
·ГЭК, если солевых растворов недостаточно для устранения гипотонии. Про-
изводные гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усиливать кровоточивость -тка ней, поэтому суточная доза не должна превышать 1 г/кг.
Не использовать:
·Закись азота, фторотан, кетамин, р-ры глюкозы, если есть тяжелое поражение мозга, и вероятно развитие ВЧГ;
·Декстраны, растворы альбумина и ГЭКа, если нет шока, гипотонии. Недавно было показано, что применение растворов альбумина при ЧМТ может увеличивать раннюю летальность [2];
·Свежезамороженную плазму, если нет
клинически значимой коагулопатии.
Следует:
·Избегать гипотонии;
·Гиповолемия должна быть устранена;
·Среднее АД поддерживать несколько выше 90 мм рт. ст [3];
·После окончания хирургического вмешательства перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании.
Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
Первоочередные мероприятия
Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления пациента в ОРИТ.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей:
· При наличии у больного признаков ас-
для заметок
- 3 -
пособие дежуранта (2007 г.)
|
пирационного синдрома и нарушенного |
Внимание! |
Если |
|
нет |
|
возможности |
|||||||||||||||
|
сознания (кома, глубокий сопор) – ре- |
проводить |
ИВЛ, |
откажитесь |
от |
|||||||||||||||||
|
комендуется |
немедленная |
интубация |
введения |
больному |
|
наркотических |
|||||||||||||||
|
трахеи |
|
|
и |
|
санация |
- |
анальгетиковтрах. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
бронхиального дерева; |
|
|
|
|
|
Стабилизация гемодинамики |
|
|
|||||||||||||
· При наличии в аспирируемой жидкости |
|
|
||||||||||||||||||||
|
твердых частиц пищи, прогрессирова- |
Снижение системного АД не харак- |
||||||||||||||||||||
|
нии острой дыхательной недостаточ- |
терно для больных с ЧМТ, так как |
||||||||||||||||||||
|
ности, показана |
экстренная |
лечебно- |
организм |
пытается |
поддерживать |
||||||||||||||||
|
диагностическая бронхоскопия. |
|
|
перфузию пораженного мозга повы- |
||||||||||||||||||
Искусственная вентиляция легких |
шением АД. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
· Если |
нет |
глубоких стволовых |
пораже- |
|||||||||||||||||||
Любое из нижеперечисленных состояний |
ний и пневмоторакса, гипоксии, низкое |
|||||||||||||||||||||
является показанием к ИВЛ: |
|
|
|
|
АД |
говорит о наличии у больного гипо- |
||||||||||||||||
· |
коматозное |
состояние (3–8 |
баллов |
по |
волемии. |
Надо |
|
постараться |
устано- |
|||||||||||||
|
шкале Глазго); |
|
|
|
|
|
|
вить |
ее |
причину(кровопотеря, ограни- |
||||||||||||
· гипер, - или |
гиповентиляционный син- |
ченное введение или увеличенные потери |
||||||||||||||||||||
жидкости). Используйте для диагностики |
||||||||||||||||||||||
|
дром; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внутрибрюшного |
кровотечение |
возмож- |
|||||||||||
· нарушение ритма дыхания; |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
ности ультразвукового метода, лапаро- |
||||||||||||||||||
· |
признаки |
нарастания |
внутричерепной |
|||||||||||||||||||
центез. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
гипертензии; |
|
|
|
|
|
|
|
· В любом случае гипотензия негатив- |
|||||||||||||
· |
сопутствующие |
повреждения |
грудной |
но влияет на исходы лечения. |
И она |
|||||||||||||||||
|
клетки; |
|
|
|
|
|
|
|
|
должна быть быстро устранена. |
|
|||||||||||
· травматический шок II–III ст; |
|
|
|
|
· При наличии у больного травматиче- |
|||||||||||||||||
· |
признаки |
декомпенсированной |
|
дыха- |
ского |
шока, инфузионную, |
и |
другую |
||||||||||||||
|
тельной недостаточности любого гене- |
противошоковую |
терапию |
проводить в |
||||||||||||||||||
|
за. |
|
|
|
|
|
|
|
|
полном объеме; |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Когда |
предполагается |
|
длительная· В том случае, когда перфузионное дав- |
|||||||||||||||||||
ИВЛ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
ление не удается поддержать путем |
|||||||||||||
· Предпочтительней оротрахеальная ин- |
проведения инфузионной терапии, ис- |
|||||||||||||||||||||
|
тубация; |
|
|
|
|
|
|
|
|
пользуйте |
|
введение |
|
|
вазопрессоров |
|||||||
· Обеспечьте надежную фиксацию инту- |
(норадреналин, мезатон, адреналин) |
|
||||||||||||||||||||
|
бационной трубки. Традиционная фик- |
· Допамин, по сравнению |
с |
другими |
вазо- |
|||||||||||||||||
|
сация трубки тесьмой, бинтом – недос- |
прессорами, в большей степени увеличи- |
||||||||||||||||||||
|
таточно надежные. Используйте специ- |
вает степень отека мозга, поэтому его, |
||||||||||||||||||||
|
альную липкую ленту и устройства для |
по-возможности, не следует применять |
||||||||||||||||||||
|
фиксации трубки; |
|
|
|
|
|
для этих целей. Возможно, это связано с |
|||||||||||||||
· Положительное |
давление |
в |
конце |
вы- |
его |
способностью |
проникать |
через - по |
||||||||||||||
врежденный |
ГЭБ |
и |
повышать энергети- |
|||||||||||||||||||
|
доха (ПДКВ) 3-6 cm вод. ст., по возмож- |
|||||||||||||||||||||
|
ческую активность мозга [4]; |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
ности, должно быть применено у всех |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
пациентов. Оно позволяет уменьшить |
· Если у пациента АД повышено (> 160 |
||||||||||||||||||||
|
образование |
ателектазов |
и |
не |
увели- |
мм |
рт. ст.), в |
проведении |
гипотензив- |
|||||||||||||
|
чивает внутричерепное давление. |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
ной терапии обычно нет необходимости |
|||||||||||||||||||
· Пациент |
должен быть хорошо синхро- |
|||||||||||||||||||||
- повышенное АД часто нормализуется |
||||||||||||||||||||||
|
низирован с аппаратом ИВЛ. Если при- |
после |
начала |
проведения |
седативной |
|||||||||||||||||
|
менением седатиков этого достичь не |
терапии. Если этого не |
|
произошло, |
ис- |
|||||||||||||||||
|
удается, |
используйте |
недеполяризую- |
пользуют инфузию магния сульфата или |
||||||||||||||||||
|
щие мышечные релаксанты. |
|
|
|
введение бета-блокаторов. |
|
|
|
|
|||||||||||||
для заметок