Этапность оказания помощи

-

при

продолжающемся

кровотечении,

· Оценить по клиническим признакам тя-

когда гемоглобин ниже 90–110 г/л;

жесть

состояния

и

объем кровопотери. Артериальная ги-

при клинически значимой коагулопатии.

потония в положении лежа свидетель-

Если надежный гемостаз достиг-

ствует о большой кровопотере(> 20%

нут,

нет

необходимости

в

введение

ОЦК). Ортостатическая гипотония (сни-

СЗП даже при значительной кровопо-

жение систолического АД> 10 мм рт.

тере (>30% ОЦК).

ст. и увеличение ЧСС > 20 уд.мин при

переходе в вертикальное положение)

свидетельствует об умеренной крово-

потере (10-20% ОЦК);

· Осуществить венозный доступ перифе-

вать

на

минимально

приемлемом

рическим катетером достаточного диа-

уровне (АД сист. 80–100 мм

рт. ст),

метра (G14-18), в

тяжелых

случаях–

т.е инфузионная терапия

должна

установить второй периферический ка-

быть не слишком агрессивной.

тетер или провести катетеризацию цен-

тральной

вены. Катетер

надо

макси-

Массивная кровопотеря

мально надежно зафиксировать;

· Осуществить забор достаточного объ-

ема крови (обычно не менее 20 мл) для

определения группы иRh -

фактора,

совмещения крови и проведения лабо-

раторных

анализов:

общего

анализа

крови,

протромбинового

и

активиро-

дыхание.

ванного частичного

тромбопластиново-

Это позволит:

го

времени, биохимических

показате-

лей;

и оксигенацию легких, что служит про-

· Начать проведение инфузионной тера-

филактикой

СОЛП,

полиорганной

не-

пии.

Наиболее

безопасны

солевые

достаточности,

а,

следовательно, и

растворы,

растворы

желатина,

альбу-

ДВС–синдрома;

мина, ГЭК 130/0,4.

·

уменьшить

метаболические

потребно-

· Декстраны (полиглюкин,

реополиглю-

сти организма за счет уменьшения це-

кин)

и,

в

меньшей степени,

растворы

ны дыхания;

гидроксиэтилкрахмала

(ГЭК

200/0,5,

·

если возникнет

такая

необходимость,

450/0,7) могут усилить кровоточивость;

начать хирургическое вмешательство в

· Гемотрансфузии проводятся,

если про-

максимально короткий срок;

ведением адекватной инфузионной те-

рапии не удается стабилизировать ге-

модинамику у пациента (АД, ЧСС). Рас-

смотреть

необходимость гемотрансфу-

зии:

ИВЛ

могут еще больше снизить АД, а в

- при снижении уровня гемоглобина ниже

тяжелых

случаях – вызвать

остановку

сердечной

деятельности.

Поэтому

пе-

70 г/л. при

остановившемся

кровотече-

нии;

постараться

путем

быстрой

инфузии

каз МЗРФ от 25 ноября 2002 г. № 363

Ниже приводим одну из множест-

«ОБ

УТВЕРЖДЕНИИ

ПО

ПРИМЕНЕНИЮ

КОМПОНЕНТОВ

устранения дефицита ОЦК [4].

КРОВИ» гласит:...По жизненным пока-

заниям и при отсутствии одногрупп-

ных

по

системе

АВО

компонентов

крови (за исключением детей) до-

давление

пускается

переливание

резус-

от-

(систоличе-

рицательных

переносчиков

ское)

крови 0(I) группы реципиенту с лю-

бой другой группой крови в количе-

стве

до 500

мл.

Резус-

отрицательная

эритроцитная

масса

Нормальное

мл

или взвесь от

доноров

группы (II)А

ние

или В(III) по витальным показаниям

могут быть перелиты реципиенту с

AB(IV) группой,

независимо

от

его

80-100

мм

Слабость,

резус-принадлежности.

При

отсут-

1500

хикардия,

ствии одногруппной плазмы реци-

ст.

ливость

ОЦК)

пиенту может быть перелита плазма

группы АВ(IV)...

70-80

мм

2000

· Гемоглобин 80-100 г/л

и гематок-

бледность,

ст.

олигурия

рит 25-30% и стабилизация гемо-

ОЦК)

динамики - традиционные ориен-

тиры

для прекращения трансфу-

2000-

Коллапс,

не-

зионной терапии[4].

50-70

мм

рт.

3000

мл

Тяжелый

(35-50%

ст.

хватка

возду-

ха, анурия

ОЦК)

ОЦК;

радреналин (0,1 – 3 мкг/кг/мин). Но в по-

· Растворы кристаллоидов = 3,0 × дефи-

следние годы он куда-то исчез.

цит ОЦК;

В нашей стране чаще других препаратов

· Кровопотеря > 30-35% ОЦК и призна-

используют

допамин -

1–20 мкг/кг/мин.

ки интраоперационной коагулопатии

При его неэффективностииспользуют

служат показанием к назначениюсве-

адреналин (0,15–3 мкг/кг/мин).

жезамороженной плазмы. Она эф-

фективна в дозе 10-15 мл/кг. Если све-

жезамороженной плазмы нет, исполь-

Кортикостероиды

зуют цельную кровь малых сроков хра-

Эффективность

назначения

кортико-

нения (до 3

суток). Более

подробно

о

стероидов

при

геморрагическом

шоке

коагулопатических

кровотечениях –

в

объективно

не

доказана,

более

того,

следующей главе.

повышая уровень глюкозы в крови и об-

Медикаментозная терапия

ладая

свойствами

иммунодепрессантов,

они

увеличивают

вероятность

гнойных

Вазопрессоры

осложнений.

Способность препаратов этой группы уг-

К сожалению, не подтвердилась их спо-

нетать маточный кровоток, снижать со-

собность

восстанавливать

тонус

арте-

кратимость матки, провоцировать разви-

риол, снижать вероятность развития син-

тие ДВС–синдрома, усугублять наруше-

дрома

острого

легочного

повреждения

ния микроциркуляции – заставляет край-

реперфузионного

синдрома.

На

сего-

не осторожно подходить к их использо-

дняшний день назначение кортикосте-

ванию в акушерской практике.

роидов

для

лечения

геморрагического

Но бывают такие моменты, когда у врача

шока не рекомендуется;

просто нет альтернативы. К введению

Часто встречаемые ошибки

вазопрессоров

приходится

прибегать

в

следующих случаях.

·

Первоначальная

недооценка

объема

· В качестве временной, «аварийной ме-

кровопотери

–

универсальный

прово-

цирющий

фактор

в

развитии

критиче-

ры», для поддержания АД и сердечного

ского

состояния.

Исходные

нормаль-

выброса на критическом уровне при от-

ные

показатели уровня

гемоглобина

и

сутствии крови, особенно когда терапия

гематокрита ни о чем не говорят– они

плазмозамещающими растворами

не-

меняются

позднее.

Контролируйте

эффективна;

гемоглобин

и

гематокрит

не

реже

· При развитии сердечной недостаточно-

трех раз в сутки;

сти со значительным снижением арте-

·

Применение

растворов

глюкозы.

При

риального давления;

таком варианте, вся поступающая жид-

·

При

резко

возникшей

вазодилатации,

кость

из

сосудистого

русла

уходит в

что

обычно

рассматривается как

про-

ткани

и усиливает отек.

Индуцирован-

явление реперфузионного синдрома;

ная

глюкозой

гипергликемия

увеличи-

·

При

проведении

реанимационных

ме-

вает

летальность

и число

гнойных

ос-

роприятий.

ложнений. Если нет гипогликемии, до

стабилизации

состояния

больнойне

В настоящее время оптимальным для

используйте растворы глюкозы;

этих целей препаратом

считается

но-

· Продолжение

активной

инфузион-

Пусковым

механизмом

- ДВС

ной терапии после остановки крово-

течеия и восстановления ОЦК. Дело

в том, что сразу после родов проис-

ходит

физиологическое

снижениетивацией фактора XII.

Реакция

сверты-

ОЦК, что сопровождается активным

выведением

избытков

жидкости

из

организма матери. «Стандартная»

инфузионная

терапия

может при-

вести к развитию отека легких, сер-

дечной недостаточности.

езная причина.

Внимание!

Инфузионная

терапия

в

Причины

ДВС-синдрома и

его

ди-

первые сутки после операции должна

агностика

быть очень осторожная, в большин-

стве случаев для пациентки вполне

Перечислим

наиболее

частые

причины

достаточно 10-15 мл/кг/сут солевых

ДВС-синдрома:

растворов[5].

· преэклампсия;

Коагулопатические кровоте-

· задержка остатка плодного яйца;

· приращение плаценты;

чения

·

кровотечения,

осложненные

геморра-

Уже со II триместра беременности отме-

гическим шоком;

чается увеличение уровня и активности

прокоагулянтов (фибриноген,VII, X, XII

факторы), тромбоцитов, начинает

сни-

ский шок;

жаться антикоагулянтный потенциал кро-

·

массивное

поступление

в

кровоток

ви. Эти изменения в организме матери

направлены на уменьшение кровопотери

во время родов. Общая устойчивость

ными водами и т.д);

системы гемостаза нарушается. ДВС–

синдром развивается в результате внут-

тяжелая гипоксия.

рисосудистой

активации

как системы

В

акушерской

практической

медицине

свертывания, противосвертывания, так и

существует

тенденция: появившееся

системы фибринолиза крови.

кровотечение

из

послеоперационной

Это приводит к генерализованно-

му тромбообразованию и недостаточно-

семинированного

внутрисосудистого

сти многих органов. В сгустках гибнут

свертывания крови (ДВС–синдром).

К

тромбоциты и эритроциты.

Антитромбин

счастью, это не всегда правильно.

III и протеин С,

действующие как ингиби-

Однако сложность ситуации заклю-

торы свертывания

и воспаления,

исто-

чается в том,

что часто возможности

щаются при тяжелом ДВС-синдроме. Ак-

тивация

фибринолитической

системы

проявляется

образованием

продуктов

полняются,

то

достоверность

их

вы-

деградации фибрина (ПДФ), которые са-

ми обладают антикоагулянтными свойст-

чае начинать

терапию ДВС-синдрома,

вами. Развиваются кровотечения.

не

имея клинических проявлений

и

ори-