Преренальная ОПН

При ренальной ОПН происходит сниже-

Лабораторные показатели

ние реабсорбции натрия и его выделе-

При

обструктивной ОПН

осадок мочи

ние с мочой увеличивается. Однако, кон-

может

содержать лейкоциты

и лейкоци-

центрация данного

электролита в

моче

тарные цилиндры. Эритроциты и эритро-

выше 40 ммоль/л не всегда свидетельст-

цитарные цилиндры характерны для ост-

вует в пользу острой почечной недоста-

рого гломерулонефрита, но встречаются

точности.

и при других патологических процессах,

Уровень натрия в моче превы-

приводящих к острой почечной недоста-

шающий 40 ммоль/л, можно выявить и

точности.

при преренальных

расстройствах, и

на

фоне действия салуретиков. У пожилых

Коротко о лечении

больных часто

отмечается

повышенная

Лечение

зависит

от

причины, вызвавшей

концентрация натрия

в моче,

даже

при

ОПН, и

направлено

на устранение

об-

сниженном почечном кровотоке.

струкции.

В осадке мочи при паренхиматоз-

Варианты течения ОПН и про-

ной ОПН находят большое количество

гноз

клеток эпителия, эпителиальных и гру-

бых зернистых цилиндров.

Различают

циклическое,

рецидивирую-

Коротко о лечении

щее и необратимое течение ОПН.

Чаще всего мы сталкиваемся с цикличе-

Тщательное

поддержание

-

скимводно (потенциально

обратимым)

вари-

электролитного

баланса. Постараться

антом течения ОПН.

перевести олигурическую ОПН в неолигури-

При этом варианте течения ОПН выде-

ческую, для чего используют введение фу-

ляют стадии:

росемида. При отсутствии эффекта – ис-

· Начальную (первичную)

стадию –

во

пользование диализных методов.

время

неё

происходит повреждение

Постренальная (обструктив-

почек. Длительность этого периода за-

висит от причины, и по понятным при-

ная) ОПН.

чинам,

может

варьировать

широких

Острая почечная недостаточность ино-

пределах;

· Олигурическую

или

анурическую

гда (приблизительно

в 5% случаев) раз-

вивается вследствие обструкции верхне-

стадию –

ее продолжительность от не-

го или нижнего отделов мочевыводящих

скольких дней, до 2-3 недель;

путей.

· Стадия восстановления

диуреза (по-

лиурическая) -

от нескольких дней,

до

Основные причины:

нескольких недель.

опухоль,

внешнее сдавление мочеточ-

Рецидивирующее

течение характерно

ников);

для хронических обструктивных заболе-

· Обструкция нижнего отдела мочевыво-

ваний почек (нефролитиаз, подагра, хро-

нический некротический папиллит).

дящего

тракта: нейрогенный

мочевой

К необратимому варианту тече-

пузырь,

аденома

предстательной же-

ния могут

привести самые

различные

лезы, карцинома,

камень,

стриктура

заболевания,

вызывающие

тотальный

уретры.

кортикальный

или

папиллярный некроз

(гипотензия,

злокачественная

гиперто-

ния, отравления и т.д).

Стимуляция клубочково-

Прогноз лучше для преренальной и по-

канальцевых процессов мочеобра-

зования

стренальной

ОПН, чем

при

ренальной.

Стараются

перевести

олигурический ва-

Летальность

широко

варьирует, но при

риант

ОПН

в неолигурический. В этих

ренальной

ОПН достигает 50-70% при

целях используют

фуросемид. Он спо-

политравме, 30-40% при отравлениях.

собствует

активизации

канальцевых

Консервативное лечение

процессов

мочеобразования и

снижает

обратное давление (которое уменьшает

больных с ОПН

эффективное фильтрационное давление

Нормализация гемодинамики

в клубочках). Не рекомендуется приме-

нять препарат в дозах, превышающих

Первоначальная задача состоит в нор-

600 мг/сут.

мализации

гемодинамических

показате-

В то же время дозы менее2 мг/кг

лей, определяющих кровоток в почках.

часто

оказываются

неэффективными.

Необходимо быстро устранять ги-

Наиболее приемлемо медленное в/в

поволемию,

артериальную

гипотонию,

введение фуросемида в начальной дозе

вводя жидкость и (или), при необходимо-

1 мг/кг массы тела больного, а затем – в

сти, - вазопрессорные средства.

виде длительной инфузии. При этом

Количество жидкости для инфузии

диуретический эффект обычно возникает

определяют

на

основе

в течение 1 ч. Возможен прием фуросе-

клинической

оценки ОЦК. Его снижение усугубляет

мида и per os, но тогда дозировку препа-

ОПН за счет ухудшения перфузии почек.

рата, по сравнению с его внутривенным

Жидкость вводится в объеме, соответст-

введением, приходится увеличить в3-4

вующем

скрытым

потерям(около 500

раза.

Ранее для устранения вазоконст-

мл/сут у больных с нормальной темпера-

турой), плюс количество жидкости, выде-

рикции, сопровождающей острую почеч-

ленной с мочой и другими путями.

ную

недостаточность, использовались

У

больных

с

малые

дозы допамина (1-3

мкг/кг

мин).

неолигурической

ОПН больший диурез и более выражен-

Но в

последние

годы

была

доказана

ное действие диуретиков позволяют не

полная неэффективность данного пре-

так строго

контролировать

количество

парата для лечения и предупреждения

вводимой и потребляемой жидкости, что

ОПН [4].

облегчает ведение этих больных.

Нет

данных,

что

назначение

Однако при неолигурической ОПН

спазмолитиков (эуфиллин, пентокси-

больные могут терять значительное ко-

филлин) может улучшить результаты ле-

личество жидкости и электролитов с мо-

чения у больных с ОПН [5].

чой, чтобы своевременно восполнить эти

Артериальная гипертония и ее ле-

потери, необходимо тщательно следить

за ОЦК и содержанием электролитов в

чение.

сыворотке.

В первую очередь, следует исключить

Понятно, что

параллельно

проводится

перегрузку

объемом.

Предпочтительно

лечение

заболевания, состояния, вы-

назначать гипотензивные средства, не

звавшего ОПН.

снижающие почечный кровоток, и не

влияющие водно-электролитный баланс.

Обычно используют фуросемид (другие

диуретики, как правило, неэффективны)

Для профилактики используют ин-

в сочетании с антагонистами кальция-

гибитор ионной помпы омепразол(наи-

верапамил, дилтиазем, амлодипин

более эффективен) — внутривенно ка-

(кроме нифедипина короткого действия –

пельно в дозе 40 мг 2 раза в сутки. При

значительно снижает скорость клубочко-

отсутствии

омепразола

назначают 2- Н

вой фильтрации). Так же можно исполь-

блокатороы: ранитидин в/в капельно по

зовать

центральные

альфа-

50 мг через 6 часов, или фамотидин в/в

адреностимуляторы: (клонидин, метил-

капельно

по 20 мг

через 8

ч. Если со-

дофа).

стояние больного позволяет, указанные

Инфекционные осложнения

препараты

можно

использовать энте-

рально.

Инфекционные осложнения развиваются

Блокаторы

2Н-рецепторов

могут

изменять ментальный статус больного и

часто и являются одной из основныхвызвать

тромбоцитопению. Не

стоит их

причин смерти при ОПН.

назначать больным с энцефалопатиями и

Наиболее

типичные

проявления-

ин-

тромбоцитопенией.

фекции мочевых путей и пневмонии. С

целями

профилактики

следует, на

Анемия

сколько

это

возможно,

оказаться

от

при ОПН встречается часто. Обычно она

применения

любых

катетеров(моче-

вызвана

угнетением

кроветворения

и

вые, внутривенные и т.д). Выбор анти-

кровопотерей. При симптомах, характер-

бактериальной терапии

зависит

от - ха

рактера инфекционного заболевания.

В

ных

для

тяжелой

анемии, снижении

уровня гемоглобина < 70-80 г/л

показана

качестве

препарата

начальной

антибак-

гемотрансфузия.

териальной терапии

обычно используют

цефалоспорины

третьего

поколения.

Естественно, стараются исключить анти-

Диета

биотики

с

нефротоксичным

действием

(аминогликозиды,

цефалоспорины

пер-

Потребление белка ограничивают при-

вого поколения и т.д).

мерно

до 0,5 г/кг/сут,

что

позволяет

Если

не

проводится

гемодиа-

уменьшить образование азотистых шла-

лиз, дозы большинства антибактери-

ков. Чтобы

предотвратить

увеличение

альных препаратов следует корректи-

катаболизма, общая калорийность пищи

ровать в зависимости от выраженно-

должна составлять 35—50 ккал/кг/сут.

сти почечной недостаточности.

При высокой интенсивности ката-

болических процессов (например, в по-

Желудочно-кишечные кровотече-

слеоперационном

периоде, ожогах) или

ния

истощенным больным показана диета с

осложняют течение ОПН у 15-30%

боль-

более

высоким

содержанием

белка, а

диализ начинают в более ранние сроки.

ных. Уремия приводит к эрозивным по-

Ограничение поваренной

соли

в

ражениям

слизистых

и

нарушениям

функции тромбоцитов. Как и при многих

диете до 2—4 г/сут, способствует умень-

шению задержки жидкости. Потребление

других критических состояниях, при ОПН

калия

не

должно

превышать40

в результате

нарушений

гемодинамики,

ммоль/сут. Следует избегать продуктов и

гипоксии, у многих больных развиваются

препаратов, содержащих магний.

стрессовое повреждение слизистой ЖКТ.

И в первую очередь – желудка.