пальцы. Он может встречаться при

разгибателей, сжатие зубов, опистото-

уремии и гипокалиемии;

нус, нарушение зрачковых рефлексов.

уменьшение

тромбоцитов, вследствие

Показатели неблагоприятного про-

чего часто развиваются носовые и же-

гноза

лудочно-кишечные кровотечения;

Выживаемость при печеночной энцефа-

· Гипогликемия встречается часто-

как

лопатии 3 - 4-й стадии не превышает 20 -

проявление

нарушения

глюконеогене-

40%.

за;

Увеличить точность прогнозирования ис-

· Сердечно-сосудистые

осложнения:

ар-

хода у пациентов с ПН помогает система

териальная гипотония, низкое перифе-

SOFA (см. стр. 263) При количестве бал-

рическое сопротивление, гиповолемия,

лов ниже 8 по шкале SOFA летальность

разнообразные аритмии.

составила 4%, более 18 баллов – 88%.

Важным клиническим и прогностическим

Кроме того, к прогностически

неблагоприятным вариантам относят:

признаком ПН является

развитие пече-

Возраст меньше

10 или старше 40 лет;

ночной энцефалопатии (ПЭ).

использование

галотана (фторотана),

Помимо

аммиака, к

нейротокси-

продолжительность

желтухи

менее7

нам, участвующим в патогенезе ПЭ, от-

дней до возникновения энцефалопатии,

носятся меркаптаны, коротко- и средне-

уровень билирубина в сыворотке крови

цепочечные жирные кислоты, фенолы,

300 мкмоль/л, кома (выживают менее 20

образующиеся из соответствующих суб-

%), быстрое уменьшение размеров пече-

стратов под воздействием кишечныхни, сопутствующую

дыхательную

недос-

бактерий.

таточность, протромбиновое время >100

Ранние проявления ПЭ - сонли-

с.

вость днем и бессонница ночью, затем

Лечение

появляются астериксис (хлопающий тре-

мор), неадекватность поведения.

Общие мероприятия

Выделяют 4 стадии печеночной ПЭ:

Лечение носит, фактически, симптомати-

ческий характер. Необходимо выявить и,

·

для 1-й

характерны

изменения

- на

по-возможности, устранить те факторы,

строения, эйфория;

которые могли привести к развитию ПН.

·

для 2-й

- неадекватное

поведение

и

Проводите терапию в следующем по-

сонливость;

рядке

· для 3-й – сопор;

· Если состояние

больного позволяет,

· для 4-й - кома.

придайте

полусидячее

положение

Повышение

внутричерепного

больному. Если нет – положение лежа

с приподнятым головным концом (15-30

давления

наблюдается

более чем у

градусов);

половины пациентов с тяжелой ПН.

· При снижении сатурации крови< 90 -

К

клиническим

признакам

повы-

92 % - проводить

оксигенацию (маска,

носовые катетеры);

шенного

внутричерепного

давления

-от

· При нарастающей дыхательной недос-

носятся:

напряжение

-мышцтаточности и (или), ухудшении

невро-

Асцит

и

отеки возникают

в

ре-

Ограничения

приема

жидкости

обычно не требуется. У больных с гипо-

зультате

задержки

натрия

почками,

натриемией на фоне внеклеточной - ги

уменьшения

онкотического

давленияпергидратации

потребление

жидкости

плазмы,

увеличения

висцерального

ограничивают до 1—1,5 л/сут. При тяже-

лимфотока, повышения гидростатическо-

лой гипонатриемии и почечной недоста-

го давления

в

печеночных

синусоидах

точности с олигурией ограничения могут

или

воротной

вене. Лечение

асцита

быть более существенными.

проводят

осторожно

и

постепенно, по-

Парацентез производят с диагностиче-

скольку сам по себе, он обычно жизни не

ской целью (при первом появлении асци-

угрожает.

та, подозрении

на

злокачественное но-

Диуретики показаны, если

огра-

вообразование,

спонтанном перитоните)

ничение

приема

соли

и

постельный ре-

или у больных с напряженным асцитом,

жим

не

дают

положительного

эффекта.

вызывающим нарушения функции дыха-

Даже

в

оптимальных

условиях

-реабния или угрожающие разрывом брюши-

сорбция

асцитической

жидкости не

пре-

ны. Без особых опасений можно удалять

вышает 700—900 мл/сут, поэтому диурез

до 5 л асцитической

жидкости

за сеанс,

следует увеличивать постепенно.

при условии, что жидкость выводят мед-

Признаком адекватности терапии диуре-

ленно (30—90 мин).

тиками служит ежедневное снижение ве-

са на 0,5—1,0 кг у больных с отеками, и

Пересадка печени

на 0,25 кг у больных без отеков.

Пересадка печени -

основное

достиже-

Дозу диуретика можно увеличивать каж-

ние в лечении

больных с молниеносной

Рекомендуемые ниже методы лечения и

препараты, позволяют уменьшить сте-

пень печеночной энцефалопатии. Эф-

Гепа-Мерц

фективность их выше у пациентов с цир-

L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц), про-

розом печени. И минимальная, – у боль-

ных с острой печеночной недостаточно-

являет

гипоаммониемическую

актив-

стью.

ность несколькими путями:

Лактулоза

· Он

стимулирует

активность

карбамо-

илфосфатсинтетазы

и

глутаминсинте-

Синтетический

дисахарид,

расщепляю-

тазу в перипортальных гепатоцитах и в

щийся в толстой кишке на молочную и

других

органах (мышцы, головной

уксусную кислоты [2]. Это приводит к уг-

мозг);

нетению

жизнедеятельности

аммоние-

· Орнитин и аспартат сами являются суб-

генных бактерий и снижению абсорбции

стратами

цикла

синтеза

мочевины.

аммиака.

Гепа-Мерц

продемонстрировал

В первые сутки лактулозу назна-

свою эффективность в лечении -раз

чают

по 30—45 мл через 3—4 часа до

личных стадий ПЭ в рандомизирован-

появления обильного стула.

ных

контролируемых

исследованиях

В

дальнейшем поддерживающую

[3].

дозу подбирают так, чтобы вызвать стул

Препарат может

применяться как

2—3 раза в сутки. При этом суточный

внутривенно, так

и

перорально. При

объем принимаемой лактулозы обычно

внутривенном введении доза состав-

составляет 30–120 мл, за 2-3 введения.

ляет от 20 до 40 г в сутки (40 г разводит-

на

Лактулоза

внутрь противопоказа-

ся в 500 мл физиологического раствора и

при

предполагаемой

или

подтвер-