ентируясь

исключительно

на

данные ние,

страх смерти.

На

таких

больных

лабораторного

исследования,

пред-

надо

обратить

самое

пристальное

ставляется

не

вполне обоснованным внимание.

шагом.

В

то

же

время,

значительные

Приводим

схему

диагностики

острого

изменения

в

коагулопробах:

снижение

ДВС–синдрома (Мачабели М.С., 1970г).

концентрации

фибриногена < 1,0

г/л.,

увеличение МНО >

1,5, удлинение

Диагностика

нарушений

гемокоагуляции

в

акушерской практике.

женной

плазмы.

Практически

у

больных

выявляется

тромбоцитопе-

ния, анемия,

и

высокий

уровень ПДФ

Маточная

кровь

свер-

Нарушение

гемокоагуля-

(повышенные

уровни D-димеров,

тывается

на 8

– 10

ции нет.

творимых

фибрин-мономерных

мин.

Подозрение на IV стадию

Маточная

кровь

свер-

ДВС – синдрома.

тывается за 3 мин и

(Стадия

гиперкоагуля-

более.

ции)

специалиста

гематолога

и

Свертывание

маточ-

II стадия ДВС – синдрома

гематологической

лаборатории

возможно.

ной крови замедленно

(переходная

с

нарас-

или

не

происходит

тающей

тромбоцитопе-

вовсе;

венозная кровь

нией

и

коагулопатией)

ниеносную

форму),

сворачивается в срок

как

следствие

имеющей-

или с опозданием.

ся или

уже

устраненной

акушерской патологии.

Маточная

кровь

неIII стадия

ДВС – синдро-

свертывается.

ма

(глубокой

гипокоа-

Венозная

кровь

гуляции)

как

следствие

не

свертывается.

генерализации процесса

острой

форме,

когда

кровоточивость

Маточного

кровотече-

I V стадия ДВС – син-

развивается

в ближайшие

минуты и

ния

нет,

венозная

дрома

восстановитель-

часы после

воздействия

патологиче-

кровь

свертывается

в

ная или при неблаго-

ского фактора.

срок

или

ускоренно.

приятном

течении –

Течение

послеродо-

фаза исходов и ослож-

Клинические

проявления

вого

периода

ослож-

нений); несмотря на уже

няется

тромбозами,

устраненную

акушерскую

эмболиями,

инфарк-

патологию,

возможны

тами,

отеком мозга

и

тромботического

типа

т.д. или не осложня-

осложнения

или

возврат

ется ими.

к

физиологическому

уровню

всех

функций

организма.

недостаточности,

проявляющейся острой

почечной

недостаточностью

и острым

респираторным дистресс-синдромом.

Летальность при острых формах ДВС–

Иногда геморрагическим проявлением

синдрома

высока

и

достигает30–50%.

предшествуют психические

расстрой-

Кровотечения

всегда

носят

вторичный

ства –

внезапно

возникает

возбужде-

характер,

они

являются

отражением тя-

гиперкоагуляционной и переходных фа-

рение вен нижних конечностей, тяжелый

зах процесса. И это положение не вы-

гестоз,

поражение

клапанов

сердца и

зывает особых возражений.

др). Длительность терапии в среднем 8-

Но ДВС–синдром, - динамично и

10 суток.

волнообразно

протекающий

процесс.

Вместо

нефракционированного

Фаза гиперкоагуляции при остром ДВС–

гепарина безопаснее использовать низ-

синдроме занимает несколько десятков

комолекулярные гепарины в профи-

минут. Т.е к тому времени, когда мы,

лактических

дозах.

Дальтепарин

получив лабораторное заключение, на-

(фрагмин) - суточная доза 5000 ME,

при

чинам вводить гепарин, у больного на-

массе тела выше120 кг суточная доза

ступила

уже

следующая

фаза

-ДВС7500 ME. Надропарин кальция (фракси-

синдрома. Введение гепарина в фазу ги-

парин) - суточная доза 5750 ME (0,6 мл),

покоагуляции, а иногда и в переходную

при массе тела выше 120 кг суточная до-

фазу, может иметь катастрофические

за 7550 ME (0,8 мл). Эноксапарин (клек-

последствия, так как гепарин снижает

сан) - суточная доза 4000 ME (40 мг), при

уровень

антитромбина III, (комплекс

массе тела выше120 кг суточная доза

гепарин - антитромбин III быстро уда-

6000 ME (60 мг).

ляется из циркуляции), что создает ус-

ловия для резкого усиления процессов

Апротинин

тромбообразования.

Гепарин

усиливает агрегацию

и

На фоне продолжающегося кровотече-

убыль функционально активных тром-

ния показано использование антифер-

боцитов. Не секрет, что часто в рас-

ментных препаратов.

Апротинин

поряжении врача нет достаточных за-

(контрикал, гордокс, трасилол) в дозе

пасов свежезамороженной плазмы(2–3

500 000

ЕД

вводят путем

капельной

л), да и качество ее не всегда соответ-

внутривенной инфузии за1–2 часа. За-

ствует принятому стандарту. Следо-

тем в течение суток дозатором(путем

вательно, в таких условиях риск воз-

непрерывной

инфузии)

вводят

еще

никновения

перечисленных

побочных 500 000–1 500 000 ЕД одного из

препа-

эффектов гепарина, даже при введении

ратов этой группы. В указанной дозе ан-

в минимальных дозах(например,

для

типротеазные препараты достаточно хо-

профилактики

тромбообразования

в рошо ингибирут как свертывающую, так и

подключичном

катетере), резко

воз-

антикоагулянтную

и фибринолитическую

растает.

системы крови.

Гепарин

В

малых

дозах(50

000–100

000

Гепарин назначают если после операции

ЕД) эти

антиферментные

препараты

усиливают гиперкоагуляцию,

что

делает

прошло более 12-24 часов, и

нет

про-

целесообразность их назначения сомни-

должающегося

кровотечения, назначе-

тельной.

ние гепарина в профилактических дозах

Ново – Севен

(2,5 – 5 тыс ед. подкожно 3 раза в сутки)

не вызывает особых возражений.

Рекомбинантный

активированный че-

В

послеоперационном

периоде ловеческий

VIIа фактор (rFVIIa) свер-

применение гепарина очень желательно,

тывания

крови

назначают при

неэф-

если риск развития тромбоэмболическо-

фективности предыдущей терапии. Ново-

го синдрома

высок(варикозное

расши-

севен

действует

локально,

фактически,

При

недостаточном

клиническом

И если вы все же решили исполь-

эффекте препарат вводят повторно в до-

зовать

препараты этой

группы, назна-

зе 4–8 КМЕ (60–160 мкг) на 1 кг массы

чайте

их не ранее6–12 часов после

тела на одно введение каждые 2–3 ч до

остановки кровотечения.

достижения

гемостаза.

Если

препарат

вводится уже на фоне развернутых кли-

Местная остановка кровотечения

нических проявлений коагулопатии, то

Попытки местной остановки кровотече-

его введению

должна

предшествовать

инфузия свежезамороженной плазмы.

ния, безусловно, должны

предприни-

маться во всех случаях.

Этамзилат

Достигается различными способами: коа-

гуляцией и перевязкой сосудов, тампо-

Замечу, что этамзилат (дицинон),

нированием раны, применением местных

часто назначаемый у больных с крово-

гемостатических средств.

течениями, на самом деле совершенно

Другие причины коагулопати-

не эффективен. Собственно, препарат

вообще не оказывает никакого гемо-

ческих кровотечений

статического

действия. Предназначен

Встречается и дилюционные коагуло-

для лечения

капилляропатий в качест-

ве вспомогательного средства.

патии[7]. Этому способствует перелива-

ние большого количества крови и крове-

заменителей.