Острая почечная недостаточность

Критерии «повреждение» и «недостаточ-

лении

мочи

менее100

мл/сут (ану-

ность» хорошо коррелируют с госпиталь-

рия), так как почечные нарушения

ной

летальностью – приблизительно 30 и

сравнительно

редко

начинаются с

40

процентов соответственно. Критерий

анурии.

«риск» предсказывает приблизительно 50%

вероятность прогрессирования ОПН. Как

Начальные мероприятия

видите, предложенная классификация удоб-

на и для практического применения. Напри-

Следует максимально уменьшить ме-

мер, вы делаете в истории болезни запись

дикаментозные назначения и отменить

RIFLE L. И сразу становится

понятным,

все

нефротоксичные

препараты. Не

что этот больной нуждается в проведении

должны

использоваться ингибиторы

заместительной почечной терапии.

АПФ, препараты калия и магния, ка-

Диагностические мероприятия следует

лийсберегающие диуретики (спироно-

лактон,

триамтерен),

нестероидные

выполнить в наиболее ранние сроки:

анальгетики, нефротоксичные анти-

· Рентгенография легких;

биотики (особенно – аминогликози-

· ЭКГ;

ды), декстраны, ГЭКи.

· УЗИ почек (может быть отложено);

Если необходимость в использо-

· Общий анализ крови, мочи;

вания антибиотиков остается, их дозы

· Креатинин, мочевина крови;

соответствующим образом должны быть

· Калий, натрий крови;

скорректированы.

· Газы и pH артериальной крови;

Главные факторы риска и их уст-

· Креатинин, мочевина мочи;

· Натрий мочи;

ранение:

Внимание:

Оцените, есть ли непосредственный

риск для жизни больного?

· Забор крови и мочи для

анализов

Гиперкалиемия (калий > 5,5 ммоль/л) –

нужно осуществить одновременно,

чаще

встречается при олигурической

до начала

введения

жидкости

и

диуретиков.

(диурез < 500мл/сут) и анурической (диу-

рез < 50-100 мл/сут) ОПН.

· Не используйте с диагностической

Гиперкалиемия приводит к наруше-

целью экскреторную урографию–

ниям ритма сердца и может вызвать ос-

практически все в/в рентгенокон-

тановку сердца. К ЭКГ признакам гиперка-

трастные

препараты

обладают лиемии (более 6,5 ммоль/л) относятся: вы-

выраженной нефротоксичностью.

сокий зубец Т, остроконечный,

расширяет-

ся комплекс QRS. Может снижаться зубец

Мониторинг

R., иногда выявляются различные блокады

сердца.

· ЭКГ – мониторинг;

Лечебные мероприятия

· Пульсоксиметрия;

Уровень калия в крови < 7 ммоль/л:

· Учет принимаемых жидкостей;

Провести пробу с фуросемидом, если

· Контроль диуреза, лучше почасовой.

уровень АД сист. > 90-100 мм рт. ст. и

Внимание! При

выявлении

олигурии

нет признаков гиповолемии, почечной

обструкции. Фуросемид, из

расчета 2

или анурии, необходимо убедиться в

мг/кг массы тела больного(100-200 мг),

нормальном функционировании

-ка

вводится в/в дозатором в течение часа.

тетера, введённого в мочевой

-пу

Если скорость диуреза увеличи-

зырь. Это особенно важно при выде-

вается до 60 и более мл/час, а суточный

диурез

превышает 800-1000 мл

в

тече-

· Прекратить прием и введение всех

ние суток, то, в подавляющем большин-

жидкостей;

стве

случаев,

прогрессирования

гипер-

· Если уровень АД сист. > 90-100 мм рт.

калиемии не происходит.

ст. – введите в/в 5-10 мг морфина и 2

При сохраняющейся олигурии, уров-

мг/кг массы тела больного(100-200 мг)

фуросемида. Указанную дозу фуросе-

не калия в крови > 7 ммоль/л, больной

мида вводить дозатором в течение ча-

нуждается

в

проведении

гемодиализа

са;

или гемофильтрации.

· При низком АД используйте в/в введе-

Если такая возможность отсутствует, ис-

ние вазопрессоров. По мнению боль-

пользуют:

шинства авторов, допамин в настоящее

·

Внутривенное введение60 мл

40%

время не является препаратом выбора

глюкозы и 10 МЕ простого инсулина;

[2]. В большинстве случаев безопаснее

·

Хлорид

кальция10%

-

10-20

мл в/в

использовать норадреналин;

медленно (лучше дозатором) за 5 – 10

· При отсутствии достаточного эффекта

минут;

на введение фуросемида (диурез < 100

·

При

декомпенсированном

ацидозе

мл/час) необходимо проведение гемо-

(pH< 7,2), ввести

1 ммоль/кг гидрокар-

диализа или гемофильтрации;

боната натрия. При этом необходимо

· В качестве временной меры до начала

соблюдать осторожность, так как вве-

гемодиализа – назначают в/в инфузию

дение дополнительного натрия ведет к

нитроглицерина. В некоторых случаях

увеличению ОЦК. К тому же избыток

стоит рассмотреть возможностькро-

оснований

уменьшает

концентрацию

вопускания (200-400 мл). Забор

осу-

ионизированного

кальция,

что

может

ществить в стандартную систему для

вызвать тетанию;

забора крови. Забранную

кровь

про-

Обычно

указанные

мероприятия

маркировать и сохранить;

позволяют снизить уровень калия в кро-

· Перикардит может приводить к выпоту

ви на несколько часов.

в полость перикарда и быстрому разви-

·

Необходимо

повторно

контролировать

тию тампонады сердца. Если пери-

уровень электролитов в крови через 2-4

кардит связан с ОПН, показано про-

часа;

ведение гемодиализа, так как консер-

В тех случаях, когда предполагается

вативная терапия, как правило, неэф-

повышенный уровень калия в крови,

фективна.

но

нет

возможности

его

опреде-

лить,

используют

внутривенное

Непосредственная угроза

для

жизни

введение глюкозы с инсулином(см.

пациента отсутствует

выше) и фуросемида.

Установите возможную причину ОПН

Гипергидратация и отек легкого

Наиболее частыми причинами ОПН яв-

ляются:

При признаках отека легкого:

· Отравления различной этиологии, ча-

· Придать

больному сидячее или полу-

ще – суррогаты алкоголя;

сидячее положение;

· Гиповолемия любой этиологии(крово-

· Начать

оксигенотерапию через маску

течение, диарея, рвота, хирургические

или носовые катетеры. При нарастаю-

заболевания органов брюшной полости

щей

дыхательной

недостаточности-

и т.д);

показана ИВЛ с ПДКВ;

· Сахарный диабет;

· Различные заболевания сердца(арте-

симптомы,

включая

геморрагиче-

риальная

гипертензия,

сердечная

не-

ский гастрит, илеит и колит с ге-

достаточность);

моррагическим

компонентом

или

· Сепсис;

без него.

· Длительная гипотензия любой этиоло-

b. Изменения в ментальном ста-

гии;

тусе (в том числе вялость, сонли-

· Гипоксия любого генеза;

вость, недомогание, ступор, кома

· Ятрогении (использование

в/в рентге-

или делирий) или признаки уре-

ноконтрастных

средств,

декстранов,

мической

энцефалопатии (асте-

риксис, тремор, мультифокальный

нефротоксичных антибиотиков и т.д)

мышечный

клонус, судорожные

Внимание! Анурия чаще наблюдается

припадки);

риск

кро-

при длительной гипотензии и пол-

c. Перикардит (высокий

вотечения и/или тампонады);

ной обструкции мочевыводящих пу-

тей. Если

указанные

причины

-вы

(показание

к

экстренному

диали-

явить не

удается, но

наблюдается

зу);

d. Геморрагический

диатез,

свя-

анурия, – чаще всего это связано с

занный с уремической дисфункци-

двухсторонней

окклюзией почечных

артерий (например, расслаивающая

ей тромбоцитов (экстренное пока-

аневризма аорты) или некрозом кор-

зание,

хотя это состояние

может

улучшиться при увеличении гема-

тикального слоя почек (отравления);

токрита выше 30%)

Определитесь, показан ли больно-

2.Рефрактерная или прогрессирую-

му гемодиализ?

щая перегрузка жидкостью;

3.Неконтролируемая гиперкалиемия;

Внимание! Если у вас в ЛПУ нет дос-

4.Тяжелый

метаболический

ацидоз,

таточных

диагностических (напри-

особенно у пациентов с олигурией;

мер, возможность определить элек-

B. Постепенное

падение

функции по-

тролиты крови) и лечебных возмож-

чек: азот

мочевины

крови, превы-

ностей (гемодиализ), сделайте

все,

шающий 25-36 ммоль/л

или

клиренс

что бы больной как можно быстрее

креатинина ниже 15-20 мл/мин.

попал туда, где эти возможности

имеются.

· К экстренным показаниям к гемодиали-

Как правило,

терапия ОПН

начинается

с

консервативных

мероприятий.

Но в

неко-

зу следует

отнести

выраженные

нару-

шения уровня натрия в крови: < 115 и

торых случаях – только экстренное прове-

>165 ммоль/л.

дение гемодиализа позволяет спасти боль-

ного.

Противопоказания к гемодиализу: кро-

воизлияния в мозг, активное желудочное

Показания к экстренному диализу [3]

и кишечное кровотечение, тяжелые на-

A. Пациенты с лабораторным подтвер-

рушения гемодинамики с низким АД.

ждением повреждения почечной функции

Определить форму ОПН

(клиренс креатинина <20-25 мл/мин);

1.Симптомы, ассоциированные с уре-

Выработать тактику лечения проще, если

мией:

разделить ОПН напреренальную, ре-

a. Тошнота, рвота, нарушение пи-

нальную (паренхиматозную) и постре-

тания

из-за плохого аппетита.

нальную (обструктивную) формы.

Другие

гастроинтестинальные