30 ч после введения стрептокиназы или

урокиназы. Если уровень фибриногена

Противопоказания к тромболизису

снижен, ввести

10 доз криопреципита-

Абсолютные

та,

или 6-8

мл/кг

свежезамороженной

Продолжающееся кровотечение

плазмы. При продолжающемся крово-

Нарушения гемостаза

течении - в/в 5 г аминокапроновой ки-

Недавняя тяжелая травма

Хирургическая операция давностью < 10 сут

слоты в течение 1 ч. Если, несмотря на

Инвазивная

диагностическая

процедура давно-

перечисленные

меры,

кровотечение

стью < 10 сут

вмешательство

давностью

продолжается,

показано

переливание

Нейрохирургическое

тромбоцитарной массы (даже при нор-

< 2 мес

Желудочно-кишечное

кровотечение

давностью

мальном количестве тромбоцитов).

< 6 мес

· Для

остановки

кровотечения, возник-

Кровотечение из половых органов и мочевых пу-

шего

на

фоне

лечения

варфарином,

тей давностью < 6 мес

применяют

свежезамороженную

плаз-

Инсульт или преходящая ишемия мозга давно-

стью < 12 мес

му (10—15 мл/кг) и викасол (Витамин К

Опухоли ЦНС, аневризмы церебральных артерий

в нашей стране отсутствует).

или артериовенозные мальформации в анамнезе

Острый перикардит

Жировая эмболия (ЖЭ)

Расслаивающая аневризма аорты или подозрение

на нее

При ЖЭ происходит эмболизация микро-

Обострение язвенной болезни

циркуляторного русла капельками жира.

Обострение воспалительного заболевания кишеч-

В первую очередь в патологиче-

ника

ский

Кавернозный туберкулез легких

процесс

вовлекаются капилляры

Беременность

легких и головного мозга. Что прояв-

Относительные

ляется

развитием

острой

дыхательной

Систолическое АД > 180 мм рт. ст.

недостаточности,

признаки

СОЛП

или

Диастолическое АД > 110 мм рт. ст.

Инфекционный эндокардит

ОРДС, диффузным поражением мозга.

Диабетическая геморрагическая ретинопатия

Клинические проявления обычно разви-

Внутриглазное кровотечение в анамнезе

ваются через 24 - 72 часа после травмы

Инсульт или преходящая ишемия мозга давно-

или

другого

воздействия(см.

ниже

при-

стью < 12 мес

чины ЖЭ).

СЛР длительностью > 10 мин

случаях

клинические

Постоянный прием варфарина

В

типичных

Тяжелое заболевание печени или почек

проявления

ЖЭ

развиваются

постепен-

Обильная менструация

но, достигая

своего максимума,

прибли-

Осложнения терапии ТЭЛА

зительно, через двое суток после первых

клинических проявлений.

·

При

возникновении

геморрагических

Молниеносная форма

встреча-

осложнений

прекратить

ется редко, но смертельный исход может

введение

тромболитика и гепарина, отменить ас-

наступить уже через несколько часов по-

пирин;

сле начала заболевания.

·

Для

устранения

эффектов

гепарина

У

пациентов

молодого

возраста

ввести протамин, 50 мг в/в за 1-3 мин.

ЖЭ встречается чаще, но летальность

При

снижении

гематокрита< 25% —

выше у больных старшего возраста.

переливание эритроцитарной массы;

Есть мнение, что если пациент на

· Уровень фибриногена может снижать-

момент возникновения травмы находил-

ся, а его свойства изменяться через 6-8

ся в состоянии алкогольного опьянения,

ч после

введения

алтеплазы, и

через

ЖЭ

развивается

крайне

редко.

Сущест-

вует несколько теорий по механизму

Большинство больных с

ЖЭ сон-

возникновения

ЖЭ (механическая, кол-

ливы, характерна олигурия.

лоидная, биохимическая), но, скорее все-

Внимание! Если у больных, спустя 1-

го, в каждом конкретном случае реали-

зуются разные механизмы, приводящие к

3 суток после скелетной травмы,

ЖЭ. Летальность, от числа диагностиро-

повысилась температура тела, от-

ванных случаев, составляет 10-20%.

мечается сонливость и олигурия, то

Частые причины ЖЭ

следует, в первую очередь, предпо-

· Скелетная

травма(около 90%) всех

ложить наличие ЖЭ.

случаев.

Наиболее частая причина – пере-

Диагностика ЖЭ

лом крупных трубчатых костей, и в пер-

Основные проявления ЖЭ

вую очередь перелом бедра в верхней

или средней

трети[2].

При

множест-

· Артериальная гипоксемия (PaO2 <60-70

венных костных переломах риск ЖЭ

мм рт. ст., SрO2 < 90-92%);

возрастает.

· Признаки

СОЛП, ОРДС (обычно, при

Редкие причины ЖЭ

тяжелом течении ЖЭ);

· Нарушение функции ЦНС(двигатель-

· Протезирование тазобедренного суста-

ное беспокойство, судороги, делирий,

ва;

кома).

· Интрамедуллярный остеосинтез бедра

Характерно, что после нормали-

массивными штифтами;

зации оксигенации, не отмечается за-

· Закрытая репозиция костных перело-

метного

регресса

неврологической

мов;

симптоматики;

· Обширные хирургические вмешатель-

· Петехиальные высыпания развиваются

ства на трубчатых костях;

через 24-36 часов после травмы у30-

· Обширная травма мягких тканей;

60 % пациентов с ЖЭ. Локализуются в

· Тяжелые ожоги;

верхней половине туловища, чаще - в

· Липосакция;

подмышечной

области.

Также

харак-

терны

кровоизлияния

на

слизистой

· Биопсия костного мозга;

оболочке

рта,

оболочках

глаз

и конъ-

· Жировая дистрофия печени;

юнктиве. Проходят через 4-6 часов;

· Длительная терапия кортикостероида-

ми;

Дополнительные проявления ЖЭ

· Острый панкреатит;

· Внезапное снижение гемоглобина на 2-

· Остеомиелит;

3 сутки;

· Введение жировых эмульсий;

· ДВС-синдром (тромбоцитопения, или

Симптомы жировой эмболии:

быстрое снижение числа тромбоцитов,

снижение уровня фибриногена);

Больные могут жаловаться на неопреде-

· Выявление нейтрального жира в крови,

ленные боли в грудной клетке, нехватку

моче, в ликворе, мокроте (в альвеоляр-

воздуха, головную боль.

ных макрофагах выявляется жир);

Отмечается повышение

темпера-

· Выявление жира при биопсии кожи в

туры, часто выше 38.3º

C. Лихорадка в

области петехий;

большинстве

случаев

сопровождается

·

Выявление жировой ангиопатии сет-

непропорционально высокой

тахикарди-

чатки.

Однако, самостоятельное

значение

ниях ЖЭ используется седативная те-

дополнительных

проявлений

неве-

рапия, ИВЛ. Есть определенная корре-

лико. Все они могут встречаться

ляция между глубиной комы и степе-

при

любой

тяжелой

скелетнойнью повышения ВЧД.

Веде-

травме.

ние этих больных во многом схоже с

Инструментальные исследования

ведением

больных с

травматическим

поражением мозга другого генеза. (См

· ЯМР во многих случаях позволяет -ус

стр. 3, 37);

тановить этиологию мозговой эмболии,

· Необходимо не допускать повышения

но метод пока малодоступен;

температуры тела выше 37,5°С, для че-

· КТ черепа позволяет исключить другую

го используются нестероидные аналь-

внутричерепную патологию;

гетики, и при необходимости, физиче-

· Рентгенография легких – подтверждает

ские методы охлаждения;

наличие СОЛП или ОРДС.

· Назначаются антибиотики

широкого

спектра, обычно цефалоспорины 3 по-

Особенности мониторинга

коления – в качестве начальной тера-

·

Пульсоксиметрия

должна

использо-

пии.

ваться

даже

при

легких

проявлениях · При развитии коагулопатии (как про-

ЖЭ, так как ситуация может быстро ме-

явление ДВС-синдрома)

показано

ис-

няться;

пользование

свежезамороженной

· При тяжелых поражениях ЦНС требу-

плазмы.

ется контроль внутричерепного давле-

· Назначение гепарина (в том числе, и

ния.

низкомолекулярных гепаринов) не по-

Лечение

казано, так как он может усилить кро-

вотечение

и

увеличивает

концентра-

· Поддержание PaO2

> 70-80 мм рт. ст.,

цию жирных кислот в плазме.

· Кортикостероиды

Эффективность

SрО2

> 92-95% - цель

респираторной

кортикостероидов

при лечении

ЖЭ не

терапии.

В легких

случаях

достаточно

доказана. Но их часто назначают[2,3].

оксигенотерапии

через

носовые

кате-

При развившейся ЖЭ кортикостероиды

теры.

Развитие

у

больных

СОЛП

и

рекомендуют применять

в высоких до-

ОРДС требует специальных подходов и

зах. Метилпреднизолон 10-30 мг/кг бо-

режимов ИВЛ;

люсом в течение 20 - 30 минут. Затем

·

Разумное

ограничение

объема

инфу-

по 5 мг/кг/час

дозатором

в

течение2

зионной

терапии

и использование мо-

суток.

Если

метилпредни-

чегонных средств может уменьшить на-

золона нет,

используются

другие

кор-

копление

жидкости

в легких

и способ-

тикостероиды (дексазон,

преднизолон)

ствовать

снижению ВЧД.

До

стабили-

в эквивалентных дозировках.

Счита-

зации состояния у больного используют

ется, что более низкие дозы указанных

солевые

растворы (0,9%

натрия

хло-

препаратов

могут

быть

также

эффек-

рид), растворы альбумина и ГЭКа. Аль-

тивны. Мы обычно применяем дексаме-

бумин

не

только

эффективно

восста-

тазон по 8-16 мг 4 раза в сутки.

навливает

внутрисосудистый

объем

и

Доказана

эффективность

кор-

немного

снижает

ВЧД, но

и,

связывая

тикостероидов с целью профилакти-

жирные

кислоты,

возможно,

способен

ки ЖЭ, хотя оптимальные схемы и до-

уменьшить прогрессирование ОРДС;

зы препаратов не установлены[3]. Ча-

·

При

тяжелых

церебральных

проявле-

ще используют метилпреднизолон – 30