Билет №7 Задача № 1

Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее АД 140/80 мм рт.ст. Состояние ухудшилось в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ "раздирающих" болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина - усиление головных болей.При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт.ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края реберной дуги. ЭКГ - ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

ВОПРОСЫ: В пользу какого осложнения гипертонического криза свидетельствует систолический шум над аортой и ассиметрия пульсации лучевых артерий? До какого уровня следует снижать АД? Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной?

1. Расслаивающей аневризмы дуги аорты.

2. Систолическое до 100-120 mmHg.

3. Показана госпитализация в реанимационное отделение стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии.

Задача №2

Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию, чувство царапанья в горле, неловкость при глотании, кашель. Периодически после начала еды появляется дисфагия и припухлость на шее. Иногда, чтобы проглотить пищу, приходиться принимать вынужденное положение, при этом, слышны булькающие звуки и припухлость исчезает.

ВОПРОСЫ: Ваш диагноз? Дополнительные методы исследования? План лечения?

Дивертикул пищевода (пульсионный или тракционный сказать не возможно), глоточно-пищеводной локализации (Цинкеровский или пограничный).

1. ФГДС. Рентгеноскопия и графия пищевода с контрастированием.

2. Наблюдение показано при небольших ДП без признаков воспаления и отсутствии жалоб у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В остальных случаях показано иссечение дивертикула (дивертикулэктомии) с последующим восстановлением пищеводной стенки. При небольшом ДП выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями.

Задача № 3

Первобеременная, 23 лет, направлена из женской консультации в отделение патологии беременных. Срок беременности 7-8 недель. В течение 10 дней тошнота и рвота до трех раз в сутки, женщина обратилась в женскую консультацию, ей были даны рекомендации по режиму питания, назначена седативная терапия. В последние дни рвота участилась до 12-15 раз в сутки, женщина потеряла в весе 3,5 кг, появилась слабость, головокружение. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса 60,5 кг. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс до 100 уд/мин. АД 100/50, 100/50 мм рт.ст. Температура тела 36,8˚С. Реакция мочи на ацетон резко положительная. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка конической формы, наружный зев закрыт, матка в положении anteflexio/anteversio, увеличена до 6-7 недель беременности, несколько ассиметрична, мягковата, подвижна, безболезненна. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Объем лечения? Дальнейшая тактика ведения беременной?

1. Беременность 7-8 недель. Рвота беременных тяжелой степени.

2. Госпитализация. Лечебно-охранительный режим. Нормализация функции ЦНС и подавление рвотного центра (галоперидол, дроперидол 1 мл в/м 1-2 раза в сутки, тиэтилперазин, метоклопрамид 2 мл в/м 2 раза в сутки, атропин 0,1% 0,5 мл в/м 1-2 раза в сутки), инфузионная терапия кристалойды (р-р Рингера, трисоль, хлосоль) парентеральное питание (р-р глюкозы, р-р аминокислот, жировые эмульсии), препараты нормализующие метаболизм (рибофлавин 1% 1 мл в/м, витамин С 5% 5 мл в/м, актовегин 5 мл в/м, эсснциале 5 мл в/в). Неэффективность терапии служит показанием для прерывания беременности (отсутствие эффекта в течение 3 дней, прогрессирующая кетонурия в течение 3-4 дней, нарушение функции ЦНС (адинамия, апатия, бред, эйфория), гипербилирубинемия 100 скмоль/л является критической, желтушное окрашивание склер и кожи).

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев