Билет №75 Задача №1

Больной 39 лет. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с гнилостным запахом, лихорадка до 39-40°С с ознобами и потом. Заболел остро 3 дня назад. 6 месяцев назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в течение года. Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, аускультативно ослабленное жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс - 110 в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. На правом предплечье и левом плече - следы инъекций и лимфангита. Анализ крови: НЬ - 106 г/л, лейк. - 20x10⁹/л, нейтр. – 85%, лимф. - 10%, мон. -5%. При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше - два округлых затемнения с уровнем жидкости. ЭКГ - норма.

ВОПРОСЫ: Каков вероятный характер плеврального выпота и почему? Как объяснить изменения на левой руке? Как объяснить данные аускультации сердца? Какие методы подтверждения диагноза? Тактика лечения.

Плевральный выпот гнойного характера. Признаки нагноительного синдрома, абсцедирование.

Введение наркотиков.

Эндокардит трёхстворчатого клапана.

Посев крови, ЭхоКГ

Выбор: оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины в/в, внутриплеврально

Задача №2

Больной Д. 40 лет поступил в хирургическое отделение по поводу ущемленной паховой грыжи через 10 часов после ущемления. В срочном порядке взят на операцию. На операции после вскрытия грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки синюшного цвета, которые после рассечения ущемляющего кольца приняли обычную окраску, появилась перистальтика. Содержимое грыжевого мешка погружено в брюшную полость, операция завершена пластикой пахового канала. Через 8 часов после операции внезапно появились сильные боли в животе, при осмотре выявлена клиника разлитого перитонита, в связи, с чем больной взят в операционную. Оказалось, что источником перитонита явилась перфорация некротизированной петли тонкой кишки.

ВОПРОСЫ: Что, по вашему мнению, привело к некрозу кишки, несмотря на ее жизнеспособность при ревизии? Как называется описанный вид ущемления? Что необходимо предпринять для исключения подобной ошибки?

Описанный вид ущемления носит название ретроградное ущемление. К некрозу кишки привело следующее: при ретроградном ущемлении в грыжевом мешке находится несколько кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полости. Они находятся в худших условиях кровоснабжения, поскольку брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него Эти петли некротизируются в первую очередь. В то же время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть ещё жизнеспособны.

Для исключения подобной ошибки при ретроградном ущемлении помимо осмотра и оценки жизнеспособности петель, находящихся в грыжевом мешке, необходимо извлекать и осматривать соединяющую петлю, расположенную в брюшной полости.