Задача №3

Пациентка 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодически повторяющие боли внизу живота, тошноту, рвоту по утрам, субфебрильную температуру, задержку менструации на три недели. Месячные с 13 лет, установились сразу, регулярные. Половая жизнь вне брака с 20 лет. Была одна беременность, которая 5 лет назад закончилась медицинским абортом, осложнившимся воспалением придатков, после чего пациентка не предохранялась и не беременела. Соматически здорова. Общее состояние удовлетворительное. АД – 110/70 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в нижних отделах. Физиологические отправления в норме. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, из цервикального канала скудные темно-кровянистые выделения. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки цилиндрической формы, движения за шейку матки болезненны. Матка в антеверсии, несколько увеличена, размягчена, безболезненная при пальпации. Слева и сзади от матки нечетко определяется ретортообразное образование размером 4 х 6 см, мягковатой консистенции, болезненное при исследовании. Правые придатки без особенностей. Своды, параметрии свободны.

ВОПРОСЫ: Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз? Какие методы диагностики необходимы для подтверждения Вашего диагноза? Какова врачебная тактика?

1. Ds: Внематочная беременность? Трубный аборт?

-предположительные и вероятные признаки беременности - задержка менструации, слабость, тошнота, рвота по утрам, размягчение матки и ее увеличение, цианотичная шейка

-беременность внематочная(трубная) - образование 4 на 6 см сзади слева от матки нечеткое, болезненное, в анамнезе воспалительные заболевания придатков;

- признаки трубного аборта - скудные темно-коричневые выделения из половых путей, нечеткие с-мы раздражения брюшины, приступообразные боли.

2. Необходимо произвести дифференциальную диагностику с маточным абортом, обострением воспалительных процессов придатков матки(сальпингоофорит), дисфункциональными маточными кровотечениями?, апоплексией яичника, аппендицитом, пищевой токсикоинфекцией.

3. Исследования: Определение уровня субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ). Это вещество, которое вырабатывается в организме женщины в ответ на присутствие в ее организме плодного яйца. Как при наличии маточной беременности, так и при наличии внематочной, содержание этого вещества должно быть повышено. Однако степень его повышения не соответствует нормам при внематочной беременности, что и является диагностическим критерием. 

УЗИ (которое подтверждает наличие жидкости в животе и образования в области придатков матки; позволяет исключить наличие плодного яйца в полости матки, т.е. маточную беременность.)

Кульдоцентез (пункция заднего свода влагалища) – наличие жидкости, ее характер.

Лапароскопия

Лечение:Срочное оперативное лечение применяются 2 вида оперативного вмешательства лапароскопическим доступом: удаление маточной трубы (тубэктомия); удаление плодного яйца и сохранение маточной трубы (туботомия), решается индивидуально

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев