Билет № 44 Задача №1

Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение дви­жений, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет на­зад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространяв­шееся снизу вверх. При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике рез­ко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везику­лярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС - 66 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Печень и селезенка не увеличены.

ВОПРОСЫ: Предположительный диагноз? Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника? Тактика лечения?

1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

2. «Бамбуковый» позвоночник (линейные зоны оссификации фиброзного кольца, окостенение межостистых и желтых связок), сужение, анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

3. НПВС (целекоксиб, мелоксикам, кетопрофен), ГКС (при периферическом артрите и энтезитах локально), сульфасалазин 2-3 г/сут не менее 3-4 мес. (при неэффективности НПВС, и высокой активности процесса), ингибиторы фактора некроза опухоли (при стойкой высокой активности – инфликсимаб в/в 5мг/кг), ЛФК, массаж, физиотерапия.

Задача №2

Больной В. 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Из анамнеза выяснено, что грыжа у больного появилась 6 лет назад, беспокоила мало, в связи, с чем операцию откладывал. Два часа назад грыжа увеличилась в размерах, стала плотной и болезненной. Через 30 минут после госпитализации больной взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, в связи, с чем состояние ее определить не удалось.

ВОПРОСЫ: Как правильно поступить в данном случае и почему?

Больному должно было быть назначено динамическое наблюдение хирурга в стационаре и при первых признаках перитонита лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Объем оперативного вмешательства зависел бы от операционных находок.

Задача № 3

Больная 15 лет поступила в стационар в связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 3 месяца и продолжаются в течение 12 дней. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 82 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст., уровень гемоглобина 90 г/л, гематокрит 28%. Живот мягкий, безболезненный. Результаты гинекологических исследований: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика врача? Какие данные подтверждают диагноз? Какова причина возникновения заболевания? Какие дополнительные методы исследования необходимы? Врачебная тактика (методы лечения)?

Диагноз: Дмк ювенильного возраста по типу метроррагии( т.к.нерегулярный) фаза кровотечения постгеморрагическая , анемия средней степени. Тактика: Гемостаз. В данном случае, учитывая нормальное общее состояние предпочтительнее гормональный гемостаз. Эстроген-гестагенные препараты по 1т 3-4р/день (гемостаз в 1день). Затем дозу уменьшают по 1 т/день 15-20дн. Лечение анемии: препараты железа (ферроплекс, конферон)в/м (феррум-лек) 6 мес. Вит В12 по 200мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 2-3р/день. В6 табл 0,005 3р/день, 5%-1мл 1р/день Вит С 5%-1мл 1р/день. Диета богатая белком.

2) подтверждают диагноз- возраст, кровотечение, задержки очередной менструации на 3 месяца, уровень гемоглобина 90 г/л

3) незрелость гипоталамо-гипофизарной системы, неутановившиеся почасовые ритмы выделеня люлиберина,- это ведет к атрезии фолликула или персистенции фолликула, 4) В Сложных случаях-диагност-е выскабливание, гормон. Профиль, УЗИ 5)С целью предупреждения рецидива: эстог-гестаг 16-21 день или норколут по 5 мг с 16-21д, дюфастон 10-20 мл с 16-21д. Физио: иглорефлексотерапия, электропунктуры, лазеропунктуры.

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев