Билет №25 Задача № 1

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями β-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт.ст. Пульс - 120 в минуту. Температура - 38^оС. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг.

ВОПРОСЫ: Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину. Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения). Назначьте антибактериальную терапию. Что делать при неэффективности лечении?

1) У больного имеется 2 стадия астматического состояния (немое легкое). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция. (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2) Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300мг, затем по 200мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0,24 г в/в каждые 6 часов; сальбутомол 0,5 мг/ч в/в капельно.

3) Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7,3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем ЦВД.

4) Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение АБ широкого спектра с пролонгированным действием (например, доксициклин 200 мг в/м 1 раз в сутки). Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5) Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция, лаваж).

Задача № 2

Больной 70 лет предъявляет жалобы на затрудненное мочеиспускание, вялой струей, с натуживанием; ночную поллакиурию до 4 раз, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; периодически возникающие императивные позывы к микциям. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят около 5 лет. За последние 2 года отмечает ухудшение. Лечился медикаментозно без заметного клинического улучшения. На протяжении года дважды отмечались эпизоды острой задержки мочи, которая была ликвидирована путём катетеризации мочевого пузыря. При лабораторном исследовании мочи и крови патологических изменений не выявлено. Уровень простатспецифического антигена в сыворотке крови 3,4 нг/мл.

ВОПРОСЫ: О каком заболевании следует думать? Какие необходимы дополнительные методы исследования? Какова тактика лечения?

Задача № 3

Повторнородящая, 33 лет, поступила в родильный дом по поводу кровотечения из половых путей. Последняя менструация около 4 месяцев назад. В анамнезе роды и два медицинских аборта, в течение пяти лет при регулярной родовой деятельности беременность не наступала. С момента наступления данной беременности периодически отмечала тошноту и рвоту 1-2 раза в сутки. В течение недели беспокоят схваткообразные боли внизу живота и незначительные повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей. Обратилась в женскую консультацию и была направлена в роддом. По дороге в машине скорой помощи произошел выкидыш, родился плод длиной 10 см, и из половых путей началось обильное кровотечение. При поступлении общее состояние средней тяжести. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки проходима для исследующего пальца, матка в anteflexio/versio, увеличена до 7-недельного срока беременности, чувствительна при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются. Во влагалище большое количество сгустков крови, кровотечение продолжается.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Врачебная тактика?

Диагноз: Самопроизвольный неполный аборт. Продолжающееся кровотечение. Геморрагический шок 2 степени.

Тактика: выскабливание для удаления остатков плаценты, введение окситоцина 30ЕД на 1000мл физ.раствора, антибактер.терапия, лечение анемии если будет

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев