Билет №8 Задача № 1

В терапевтическое отделение доставлен больной 68 лет в тяжелом состоянии. После обследования выставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия 111 ФК, постинфарктный кардиосклероз, НК 3 стадии. При рентгеновском исследовании - в области верхушек легких единичные плотные очаги, кальцинаты, в правой плевральной полости - жидкость. Анализ плевральной жидкости - относительная плотность 1010, проба Ривальта отрицательная, лимф. - 40%, нейтр. - 10%, эоз. - 3%, единичные эритроциты.

ВОПРОСЫ: Каков характер плевральной жидкости? Какая причина накопления плевральной жидкости? Как оценить изменения в легких?

1. Транссудат (плотность менее 1015 г/л, отрицательная проба Ривальта).

2. Застойная сердечная недостаточность (нельзя исключить туберкулез плевры (односторонний выпот, преобладание лимфоцитов в клеточном составе), возможно сочетание причин).

3. Перенесенное ранее воспаление, в том числе туберкулез легких.

Задача №2

Пациент 45 лет госпитализирован с жалобами на периодическую тупую ноющую боль в поясничной области слева. Считает себя больным 6 месяцев. Не обследовался, периодически возникавшую тупую ноющую боль связывал с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. В результате проведенного комплексного обследования (экскреторная урография, спиральная компьютерная томография с денситометрией) выявлен камень лоханки левой почки размером 1,2 см. Анализ крови: эритроциты 4,4х10⁹/л, лейкоциты 8,6х10⁹/л, гемоглобин 133,2 г/л, СОЭ 10 мм/ч, общий белок 6,9 г/л, глюкоза 9,8 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль/л. Анализ мочи: рН 5, удельный вес 1012, лейкоциты 0-1-2 в п./зр., эритроциты 0-2 в п./зр. Проба Нечипоренко: лейкоциты 1500, эритроциты 250.

ВОПРОСЫ: Сформулируйте диагноз. Какой метод лечения является выбором у данного пациента?

Диагноз: Уролитиаз. Камень лоханки левой почки. Лечение: Оптимальным методом у данного пациента является дистанционная литотрипсия. Размер камня является оптимальным для выполнения ДЛТ. Противопоказаний в виде обструктивного пиелонефрита, аномалий строения мочевыводящих путей, препятствующих отхождению фрагментов раздробленного камня, у данного пациента не наблюдается.

Задача № 3

О., 23 лет, первобеременная, поступила в отделение патологии беременных 16 февраля. Последняя менструация 25-28 мая прошлого года. Наблюдалась в женской консультации регулярно, с 36 недель появились отеки на ногах, за последнюю неделю прибавила в весе 3 кг. 16 февраля на приеме у врача АД 140/90 мм.рт.ст., по поводу чего была направлена в стационар. ОЖ 94 см, ВДМ 37 см. при обследовании – протеинурия 0,198 г/л, показатели периферической крови, биохимические анализы – без отклонений от нормы. За время наблюдения в отделении патологии беременных – нормотензия. 20 февраля в 1 час 30 мин излились светлые околоплодные воды и появились первые схватки, которые развились в регулярную родовую деятельность. В родах АД повысилось до 150/100 мм рт. ст., проводилась управляемая гипотония пентамином, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 138 ударов в минуту. 20 февраля в 12 часов жалобы на усиление болей во время схваток головную боль, боль в эпигастрии, через 20 минут возник припадок судорог с потерей сознания. АД 180/110 мм рт. ст. В условиях общего наркоза проведено влагалищной исследование: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет; предлежит головка, удается определить свободную нижнюю треть крестцовой впадины, вся внутренняя поверхность лона прикрыта головкой плода. Ости седалищных костей достигаются с трудом; стреловидный шов в левом косом размере, с тенденцией в прямой, малый родничок справа спереди. Таз емкий, мыс недостижим.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика на данном этапе? Лечебно-диагностические мероприятия? Были ли допущены какие-либо ошибки в ведении родов?

Второй период, первых срочных родов, при беременности 38-39 недель. Эклампсия.

1. Завершение родов через естественные родовые пути наложением акушерских щипцов под общей анестезией.

2. Купирование и профилактика приступов эклампсии, восстановление функции жизненно важных органов. Сульфат магния 4 г струйно, далее 2 г/час, 20 мг диазепама, миорелоксанты, ИВЛ, гипотензивная и инфузионная терапия.

3. Оптимально использовать эпидуральную анестезию, а не управляемую гипотензию. Недопустимо ведение родов в течение 12 час при гестозе и АД 150/100 мм рт.ст. Введение утеротонических средств (окситоцин, динопрост) для родостимуляции, перинеотомия или эпизеотомия, акушерские щипцы или оперативное родоразрешение – для быстрого родоразрешения.

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев