Билет № 41 Задача № 1

Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала ибупрофен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения. Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движений в суставах кистей, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей. При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сраще­ния и единичные узуры, околосуставной остеопороз. СОЭ - 45 мм/час, СРБ – 20 мг/л, суммарный РФ – 68 u/ml (N 0,0 – 20,0 u/ml).

ВОПРОСЫ: Сформулируйте полный диагноз. Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания, активность процесса, имеются показания для изменения базисной терапии: какой препарат необходимо назначить? Какие заболевания следует исключить до назначения новых базисных средств? Какова методика лечения? Какие методы контроля переносимости лечения? Когда можно ожидать положительного эффекта? Что следует назначить до его полного появления?

1. Ревматоидный артрит, серопозитивный, суставная форма, 3 стадия, активность 2, ФК 1-2.

2. Метотрексат вначале по 7,5 мг, с постепенным увеличением дозы до 15-25 мг/неделю.

3. Следует исключить: кожные заболевания (экзема, дерматит); заболевания зубов и десен (риск стоматита); болезни крови (полный анализ крови - миелосупрессия), реакции на другие лекарственные препараты; заболевания почек (ОАМ, по Нечипоренко, креатинин); заболевания печени (осадочные пробы, трансаминазы, билирубин)

4. Метотрексат принимать вечером 1 раз в неделю, в день его приема отменяют НПВС, через 24 часа после приема метотрексата назначают фолиевую кислоту 1 мг/сут вплоть до следующего приема.

5. Клинические (появление кожного зуда, стоматита, металлического вкуса во рту, поноса, кровотечения), ОАК, ОАМ.

6. Через 4-8 недель. НПВС, ГКС.

Задача №2

Больная 24 лет оперирована по поводу бронхоэктатической болезни. Удалена нижняя доля левого легкого и язычковые сегменты. Через 3 часа после операции состояние больной ухудшилось. Она предъявляет жалобы на чувство давления в груди, сердцебиение, одышку. Температура тела нормальная. Слева над всей половиной грудной клетки определяется коробочный звук. Дыхание резко ослаблено. При полипозиционном рентгенологическом исследовании в левой плевральной полости обнаружено наличие значительного количества воздуха. Оставшаяся часть легкого коллабирована. В синусе определяется небольшое количество жидкости. Средостение смещено вправо.

ВОПРОСЫ: Что могло быть причиной возникшего осложнения? Какова последовательность Ваших действий для ликвидации этого осложнения?

Причина осложнения: несостоятельность швов культи бронха. закрытый пневмоторакс.

Тактика: временное эндоскопическое закрытие культи брорнха с последующей реторакотомией и наложением швов на культю бронха, постановка дренажа в плевральную полость для удаления скопившегося воздуха и расправления оставшейся части легкого.

Задача № 3

Ш., 24 лет, первобеременная, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных, куда поступила неделю назад для подготовки к родам – вынашивает двойню. При УЗИ предполагаемая масса плодов 3200,0 гр. и 2900,0 гр. Регулярная родовая деятельность началась с 10 ч 00 мин. Состояние удовлетворительное, рост 158 см, масса 68 кг. АД 120/70 мм рт. ст., отеков нет. Живот правильной формы, ОЖ 114 см, ВДМ 42 см. Головка I плода подвижная над входом в малый таз, сердцебиение I и II плодов 136 уд/мин, ритмичное. Размеры таза: 25-28-31-21 см, индекс Соловьева 15 см. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно и в 20 ч 00 мин родоразрешилась живым доношенным мальчиком массой 3300,0 гр. и ростом 48 см с оценкой по Апгар 9 баллов. После рождения первого плода произведено влагалищное исследование, при котором выявлено поперечное положение второго плода.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Какова дальнейшая тактика ведения родов?

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев