Билет №13 Задача № 1

Больной 61 год. Жалобы на остро возникшие резкие боли в правой стопе. Ранее - приступы почечной колики. Масса тела 98 кг, рост 170 см. В области первого плюсне-фалангового сустава гиперемия, припухлость, резкая болезненность при пальпации и движении. Тофус на мочке уха. АД 190/105 мм рт ст. Мочевая кислота 595 мкмоль/л.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика купирования артрита? Лечение после купирования обострения? Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии?

1. Отложение кристаллов мочевой кислоты в тканях, их фагоцитоз макрофагами, их гибель и освобождение лизосомальных ферментов.

2. Возможно НПВС (напроксен), лучше колхицин 1мг каждые 2 часа до прекращения болей или появления поноса.

3. Прекращение приема алкоголя, гипокалорийная, преимущественно вегетарианская диета: обильное питье, аллопуринол.

4. Аллопуринол 0,2*2, затем 0,1*2.

5. Образование уратных камней.

Задача №2

Больной 76 лет предъявляет жалобы на несколько затрудненное мочеиспускание по утрам, ночную поллакиурию до 2 раз, периодически возникающие императивные позывы к микциям. Из анамнеза известно, что эти жалобы беспокоят на протяжении 2х лет. За последний год отмечает ухудшение. При лабораторном исследовании крови и мочи патологических изменений не выявлено. Уровень простатспецифического антигена сыворотки крови 1,4 нг/мл.

ВОПРОСЫ: Предварительный диагноз? Какие необходимы дополнительные методы исследования? Какова тактика лечения?

ДГПЖ 1ст. Экскреторная урография, УЗИ. Консеративная :альфа-адреномиметики() при прогрессировании – хир.лечение с учетом риска для жизни.

Задача № 3

С., 35 лет, поступила в родильный дом со схватками, продолжающимися в течение 4-х часов. Данная беременность доношенная, протекала с явлениями анемии легкой степени. В 36 недель однократно появились кровянистые выделения из половых путей, к врачу не обращалась. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст. положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Схватки 3 за 10 минут. По 30 – 40 секунд, средней силы. Hb 110 г/л. Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7 см, плодный пузырь цел, плодные оболочки шероховатые, по краю шейки матки слева определяется плацентарная ткань. Головка прижата ко входу в малый таз. Во время исследования из половых путей появились кровянистые выделения в объеме 150 мл. Диагноз: I период III срочных родов, активная фаза. Краевое предлежание плаценты, кровотечение. Отягощенный акушерский анамнез. Произведено вскрытие плодного пузыря. Излилось умеренное количество околоплодных вод, окрашенных кровью, головка прижалась ко входу в малый таз, кровотечение прекратилось. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд/мин. Продолжена консервативная тактика. Через 2 часа роженица самостоятельно родоразрешилась живой девочкой массой 3900,0 г, через 15 минут началось обильное кровотечение, в течение 3-5 минут кровопотеря составила 350 мл крови. Учитывая суммарную кровопотерю 500 мл (150+350мл), проведено ручное отделение плаценты и выделение последа на фоне инфузии 400 мл физиологического раствора с окситоцином. Осмотр последа: целостность плаценты сохранена, по ее краю обнаружены темные, плотно прикрепленные сгустки. Матка на уровне пупка, дряблая. Кровотечение продолжается, вытекающая кровь без сгустков, Общая кровопотеря 900 мл. Кожные покровы бледные, теплые, пульс 120 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, АД 60/30 мм.рт.ст. Время свертывания по Ли-Уайту 16 минут, спонтанный лизис сгустка 10мин. Лабораторные данные: Hb 85г/л, L 2,5х10¹²/л, Ht 30%, Tц 100х10⁹/л, СОЭ 40 мм/ч, фибриноген 1,0 г/л, АЧТВ - 50 сек, продукты деградации фибрина ++).

ВОПРОСЫ: Диагноз? Врачебная тактика на данном этапе? Были ли допущены тактические ошибки при ведении родов?

1. Ранний послеродовый период. Задержка доли плаценты. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Гемморагический шок 3. ДВС синдром.

2. Операция экстирпация матки с дренированием брюшной полости, влагалище оставляют не зашитым. Если кровотечение будет продолжаться из культи влагалища на фоне развернутой картины ДВС-синдрома необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.

3. Введение окситоцина нужно было начать с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 часа раннего послеродового периода. После осмотра плаценты нужно было произвести дополнительное ручное обследование полости матки с целью удаления дополнительной дольки плаценты. И если бы тонус матки не восстановился необходимо было ввести дополнительно утеротонические средства и произвести наружно-внутренний массаж матки на кулаке.

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев