Задача № 3

Больная Д., 32 лет, поступила в стационар с жалобами на интенсивные боли в левой подвздошной области, незначительные кровянистые выделения из половых путей, тошноту, рвоту, слабость, головокружение. Анамнез: менструации с 11 лет, без особенностей. В настоящее время отмечает задержку месячных на три недели. Половая жизнь с 20 лет, было двое родов и один самопроизвольный выкидыш 4 года назад. Половая жизнь в течение двух лет без использования контрацепции. Три года назад перенесла 2-х сторонний аднексит. В течение недели отмечает легкую тошноту по утрам. Сегодня утром при дефекации появилась острая боль в левой подвздошной области, которая вскоре стала иррадиировать в задний проход и под левую ключицу, усилилась тошнота, дважды была рвота, слабость и головокружение нарастают. Час назад появись темные скудные кровяные выделения из половых путей. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы резко бледны, выражен акроцианоз. Пульс 112 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 90/50 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный при пальпации, особенно в нижних отделах. Перкуторно определяется притупление звука во фланках, симптом Щеткина резко положительный в нижних отделах живота. Гинекологическое исследование: слизистая влагалища и шейки матки бледные, из наружного зева темные незначительные кровянистые выделения. Матку и придатки четко определить не удаётся из-за резкой болезненности при осмотре и напряжения передней брюшной стенки. Движения за шейку матки резко болезненные, имеется симптом "плавающей матки". Влагалищные своды уплощены, резко болезненный задний влагалищный свод («крик Дугласа»).

ВОПРОСЫ: Предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Ваши действия?

Предполагаемый диагноз: левосторонняя тубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Геморрагический шок II степени тяжести.

Дифференциальная диагностика: учитывая наличие картины острого живота с признаками внутрибрюшного кровотечения, данную патологию необходимо дифференцировать в первую очередь с апоплексией яичника. Синдром острого живота может быть также обусловлен и экстрагенитальной патологией, сопровождающееся кровотечением: разрыв печени, селезёнки, чему, как правило, предшествует таравма.

Врачебные действия: тяжесть состояния больной, вызванная болевым и геморрагическим шоком, требут немедленных действий – лапаротомии и удаления маточной трубы, проведения инфузионно-трансфузионной терапии с использованием собственной крови больной (реинфузия). При тяжёлом геморрагическом шоке после наложения зажимов на мезосальпинкс и маточный отдел трубы делается хирургическая пауза для проведения реанимационных мероприятий, затем удаляется маточная труба и культя перитонизируется круглой маточной связкой.

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев

Билет № 80 Задача №1

Больной 51 год. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три до поступления появилась периодическая обильная рвота накануне съеденной пищей. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая. Живот мягкий, "шум плеска", натощак ниже уровня пупка. АД - 90/75 мм рт. ст. Положительный симптом Хвостека.

ВОПРОСЫ: О каком осложнении можно думать? Что ожидается при рентгеноскопии желудка? Оцените состояние водно-электролитного обмена. Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи? Тактика лечения?

1. О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника

2. Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов

3. Гипогидратация; сухость кожи, снижение тургора, обильные рвоты, снижение АД. Возможна гипонатриемия, гипокалиемия

4. Увеличение всех показателей: гематокрита – за счёт сгущения крови, остаточного азота – тоже, + нарушение кровообращения в почках при гипотензии и олигемии; относительной плотности мочи – за счёт олигурии и повышенной реабсорбции

5. Подготовка к операции. Внутривенное введения солевых растворов в соответствии с данными исследования электролитов крови