Билет №11 Задача № 1

Больная 32 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе. Объективно: общее состояние средней тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2.0 см, грубый систолический шум на верхушке, акцент II тона во втором межреберье слева. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. На ЭКГ: РQ=0,24 сек.

ВОПРОСЫ: О каком пороке сердца можно думать? Какие дополнительные аускультативные данные возможны? Какая причина порока сердца, фаза? Что требуется уточнить и какими способами?

1) О недостаточности митрального клапана.

2) Ослабление 1 тона на верхушке и иррадиация систолического шума в подмышечную область и к основанию сердца, возможен 3 тон. Звуковая симптоматика лучше определяется после небольшой физической нагрузки, при положении больного на левом боку, при задержке дыхания на полном выдохе.

3) Ревматизм.

4) Активность ревматизма (анализ крови (увеличение СОЭ, СРБ, нейтрофильный лейкоцитоз), ревматические пробы); наличие антистрептококковых АТ (антистрептолизин О, антидезоксирибонуклеаза В)

Задача № 2

Больной Ш. 66 лет поступил для плановой операции по поводу прямой паховой грыжи. Болеет в течение года. Беспокоят опухолевидные образования в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа, умеренные боли при физической нагрузке. Отмечает, что при натуживании появляются позывы на мочеиспускание, а после мочеиспускания бывают рези. Во время операции после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пу­зыря.

ВОПРОСЫ: Какова причина полученного осложнения? Как закончить операцию? Какие меры помогут избежать подобных осложнений?

1. Скользящая грыжа (т.е. одну из стенок грыжевого выпячивания образует орган частично покрытый брюшиной – мочевой пузырь).

2. Пригласить уролога, ушить мочевой пузырь, наложить эпицистостому, вправить (инвагинировать) грыжевой мешок и ушить над ним дефект в поперечной фасции, укрепление задней стенки пахового канала (, пластика по Бассини, Постемпскому, Кукуджанову).

3. Учет клинических данных (пациент испытывал позывы на мочеиспускание при натуживании).

Задача № 3

С, 35 лет, поступила в отделение гнойной гинекологии с жалобами на слабость, головокружение, ознобы, повышение температуры до 40°С. С целью прерывания нежелательной беременности (срок беременности указать не может) 18 дней назад в полость матки вводила мыльный раствор. Через три дня после криминального вмешательства произошел неполный аборт с ознобом, проливным потом, повышением температуры до 39°, за медицинской помощью не обращались. В течение 2-х недель больная отмечала периодические ознобы, слабость, повышение температуры до 41°С, периодически жидкий стул. Состояние тяжелое, выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз, заторможенность. АД 90/60 мм рт ст , пульс 110 уд/мин, одышка до 26 в минуту. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот мягкий не вздут, нижний край печени на уровне подреберья, болезненность в нижнем отделе живота над лоном. Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей, оволосение по женскому типу. Шейка матки без патологии, из зева гнойные выделения с неприятным запахом. Матка увеличена до 8-9 недельного срока беременности, мягкая, болезненная при пальпации. Придатки не определяются, своды выражены, параметрии свободные. Hb 73 г/л, эритроцитов 2,4х10¹²/л, L 20,9х10⁹/л, п – 20, СОЭ 70 мм/час, ЛИИ – 9,5, Tц 157х10⁹/л, гипонатриемия, гипопротеинемия, ПТИ < 30%, активированное время рекальцификации > 180.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Какие еще исследования Вам необходимы? Оцените результаты лабораторных данных? Действия на данном этапе?

1. Эндометрит после криминального аборта. Септический шок 1-2.

2. ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, коагулограмма, гематокрит. Бак.посев крови. Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, цервикального канала, уретры (для исключения специфического процесса). Бактериологическое исследование отделяемого из шейки матки с определением чувствительности к антибиотикам. Гистероскопия (гиперемированная и отечная слизистая оболочка матки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани).

3. Удаление остатков плодного яйца при проведение гистероскопии.

Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины в сочетании с аминогликазидами; цефалоспорины с тетрациклинами; линкомицин с аминогликазидами). С целью воздействия на анаэробную м/ф применяют метрогил. Должна проводиться профилактика кандидоза (дифлюкан, пимафуцин).

Инфузионная терапия в режиме управляемой гемодилюции (контроль диуреза, гематокрита, ЦВД) – включает декстраны – до 1 литра в сутки (реополиглюкин в сочетании с солевыми растворами, а также 5% раствором глюкозы по 400-800мл), 5% раствор альбумина до 300 мл/сут, полиглюкин.

ПППМ (проточное промывание полости матки) антисептическим раствором.

Десенсебилизирующая терапия: антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, тавегил).

Восстановление КОС (5%раствор бикарбоната натрия).

Гепарин по 10-15тыс.ЕД 2 раза в день.

Кардиотоники – допамин в дозе 3-4 мкг/кг в/в капельно в физ.растворе.

С целью уменьшения симптомов воспаления (боли, отек) НПВС (ндометацин, ибупрофен, диклофенак) в/м, ГКС (преднизолон в/в по 0,06-0,09 г каждые 3-4ч, 1-2 г/сут).

Иммуностимулирующая терапия: тималин по 10 мг 1 раз в день в/м №7, иммуноглобулин по 5 мл в/м через день № 4-5, кипферон по 1 свече ректально.

Немедикаментозные методы лечения (эфферентные методы детоксикации, УФОК, лазеротерапия и др.).

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев