Билет № 49 Задача №1

Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров. Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост - 165 см, вес - 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 80 в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей. Анализ крови: Нb - 90 г/л, эр. - 3.1x10¹²/л, цв. показатель - 0.75. Железо сыво­ротки крови - 5 мкмоль/л, связывающая способность сидерофоллина - 75, коэффициент насыщения - 5%. При ЭДГС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единич­ные геморрагии на слизистой оболочке.

ВОПРОСЫ: Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца? Вероятная причина? Какое исследование для подтверждения диагноза? Тактика лечения?

1. Гипохромная ЖДА, средней степени тяжести. Приглушение тонов и систолический шум могут быть проявлением анемической дистрофии миокарда.

2. Учитывая наличие диафрагмальной грыжи и дефицит железа, можно предполагать хроническое кровотечение из ЖКТ. Анализы кала на скрытую кровь.

3. Отсутствие эффекта от лечения ЖДА может быть вследствие:

• Несоблюдения больным назначенного лечения;

• Недостаточного усвоения железа в киш-ке (гастрэктомия, тяжелый энтерит);

• Недостаточной дозировки (менее 100-200 мг элементарного железа в сутки);

• Продолжающегося кровотечения;

• Неправильного диагноза. По данным ирригоскопии можно предполагать рак слепой кишки, который может протекать совершенно латентно.

4. Колоноскопия с биопсией подозрительных участков (полипов, опухоль).

5. Единственным средством лечения является операция. Однако, при наличии анемии часто наблюдается поздняя стадия заболевания.

Задача №2

Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождение пищи по пищеводу ощущает боль за грудиной, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни похудел на 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние удовлетворительное, питание понижено.

ВОПРОСЫ: Ваш предварительный диагноз? План обследования? Варианты хирургического лечения?

Рак пищевода.

Рентгенография пищевода, эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

Экстирпация пищевода и гастростомия.

Задача №3

Повторнобеременная, первородящая 21 года, в анамнезе 2 медицинских аборта, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью с 08 ч 00 мин при доношенной беременности. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Отеков нет. Масса 75,5 кг, рост 166 см. ОЖ 97 см, ВДМ 35 см. Таз 26-28-33-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение ясное, ритмичное, 142 уд/мин. При УЗИ плода: живой плод в головном предлежании, биофизический профиль 12 баллов, предполагаемая масса 3650,0 гр. КТГ – 8 баллов. В 14 ч 00 мин излились воды, через 20 минут начались потуги, которые вскоре ослабли, стали редкими и короткими. Сердцебиение плода 140-150 уд/мин, ясное, ритмичное, головка не определяется. Влагалищное исследование: головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, у лона пальпируется большой родничок, малый не достигается, выражена родовая опухоль.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика на данном этапе?

1. 2й период первых срочных родов. Вторичная слабость потуг.

2. Стимуляция родовой деятельности окситоцином – 5 ЕД в 500 мл физ р-ра в\в капельно. Роды через естественные родовые пути с профилактикой гипоксии плода и защитой промежности. Если родовая деятельность не усилится то применение акушерских щипцов

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев