Билет №71 Задача №1

Больной 52 лет, доставлен в блок интенсивной терапии в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов до поступления у больного возник приступ резких загрудинных болей, без эффекта от приема нитроглицерина. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД - 70/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

ВОПРОСЫ: Какой диагноз наиболее вероятен? Какие исследования необходимы? Что ожидается на ЭКГ? Какое лечение показано?

ответ. Инфаркт миокарда,острейший период, кардиогенный шок.

Экг, тропонины Т и I, КФК-МВ фракция- повышение говорит о некрозе миокарда.

На ЭКГ- Выраженный подъем сегмента ST, увеличение зубца Т- острейший период. Острый период- патологический Q, подъем сегмента ST, увеличение зубца Т, амплитуда зубца R снижается или он полностью исчезает( формируется комплекс QS. Подострый период-возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q или QS, низкоамплитудный зубец R и отрицательный T. Хронический- сохраняется патологический зубец Q. По локализации- I ,aVL, V4-V-6- боковой,V1-V3-переднеперегородочный,V4-верхушечный,I,aVl,V1-V6-передний,II,III,AVF- заднедиафрагмальный, ,II,III,AVF ,V4-V-6- заднебоковой.

Пациенту показаны- вазопрессоры- допамин- 4%- 5 мл развести в 400 мл 0.9% р-ра хлорида натрия. Вводить в\в капельно со скоростью 5-10 капель в мин каждые 2-5имин до скорости 40 капель в мин под контролем ад и чсс. При отсутствие эффекта добавить 0,1 % 2 мл р-ра адреналина во флакон с допамином.

Нитроглицерин- 1 % 2-4 мл развестит в 200 мл 0.9% р-ра хлорида натрия до купирования боли, контролировать ад. Оксигенотерапия- 2-4 л\мин асетилсалициловая кислота – 1\4 . тромболизис- алтеплаза, тромбокиназа в подострый период назначают следует бета-андреноблокаторы-, гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ.

Задача №2

Больной 36 лет обратился с жалобами на резко возникшие боли в правой половине живота, иррадиирующие в поясничную область и пах, рези при мочеиспускании. Болен 1 час. Раньше ничем не болел. При осмотре больного вырвало, он ведет себя беспокойно. Объективно: температура 37,2⁰С, пульс 108 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот болезненный, напряжен в правой половине, без перитонеальных симптомов. Поколачивание в поясничной области справа резко болезненно. Лейкоцитоз 12,0х10⁹/л, в моче 3-5 свежих эритроцитов в п./зр., лейкоцитов 8-12 в п./зр.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Дифференциальный диагноз? Дополнительные методы диагностики? Тактика ведения больного?

ответ- мочекаменная болезнь( МКБ) , правосторонняя почечная колика

Диф диагноз проводим с острым пиелонефрито, ретроперитонеальным острым аппендицитом. В пользу могут выступать следующие данные- боли в поясничной области,повышение температуры тела.лейкоцитоз и лейкоцмиты в моче. Однако для пиелонефрита не характерно острейшее начело и лейкоцитурия вплоть до пиурии- у данного пациента 8-12 в поле зрения. В пользу острого аппендицита расположенного ретроперитониально выступает наличие боли в правой половине живота с иррадиацией в правую поясничную областью однако при остром аппендиците с ретроперитонеальным расположением отростка боли не иррадиируют в пах, нет резей при мочеиспускании, нет лейкоцитурии.

Дополнительные методы диагностики-анализ мочи по нечипаренко, бактериологическое исследование мочи- исключение пиелонефрита, креатинин, мочевина, электролиты- определение функции почек. Инструментальные-узи- конкремент в почке, расширение ЧЛС. Обзорная рентгенография- рентгенпозитивные камни в проекции мочевыводящих путей. «золотой стандарт» исследования- экскреторная урография- определяет анатомо-функциональное состояние мочевыделительного тракта. При наличии ХПН и неинформативности экскреторной урографии- ретроградная уретеропиелография.

-ведение больного- спазмолитики- баралгин-2-5 мл-в\м 2-3 раза , обезболивающие- промедол-2%-1 мл, при затянувшемся приступе- новокаиновая блокада семенного канатика или паранефральная блокада.после купирования болевого синдрома необходимо определить локализацию конкремента , провести литотрепсию или консервативную литокинетическую терапию- наводнение, спазмолитики, анальгетики, антибиотики, активный режим.