Билет №6 Задача № 1

Больной 55 лет в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил. Состояние тяжелое, боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс - 120 в минуту, нитевидный. Имеется пульсация в 3 межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД - 75/50 мм рт.ст. ЧД - 24 в минуту. В легких хрипов нет. Температура 37^оС. Шейные вены не набухшие. Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1.0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, дигоксин 1.0 в/в, допамин в/в, начиная с 5 мкг/кг/мин. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.

ВОПРОСЫ: Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад? Как оценить ночной приступ болей? Что ожидается на ЭКГ? Оцените лечение СМП.

1. ИБС. Стенокардия напряжения.

2. Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром.

3. Q-образующий инфаркт миокарда (патологический зубец Q, подъем сегмента ST или впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гисса).

4. Для обезболивания достаточно фентанила с дроперидолом, морфий лишний. Дигоксин противопоказан при остром инфаркте миокарда. При подъеме сегмента ST на ЭКГ показан тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза).

Задача №2

Больной 44 лет госпитализирован в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Заболел внезапно: появилась обильная, повторная кровавая рвота. Из анамнеза удалось выяснить, что пациент много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании больного обнаружена большая плотная селезенка. Печень не пальпировалась.

ВОПРОСЫ: Что, по Вашему мнению, может служить источником кровотечения? Какое диагностическое исследование целесообразно провести? Как остановить кровотечение?

Варикозно расширенные вены пишевода.

1. ФГДС. ОАК (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, гематокрит). Биохимия крови (общий билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, γ-ГТП, общий белок, фибриноген, ПТИ). Коагулограмма.

2. Постановка зонда Блекмора. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, СЗП). При отсутствии эффекта – оперативное лечение прошивание вен пищевода и кардиального отдела желудка. При положительном эффекте – через отсроченное время склерозирование вен пищевода.

Задача № 3

Первобеременная 23 лет в сроке беременности 32 недели осмотрена врачом скорой медицинской помощи: предъявляет жалобы на боли в правой поясничной области с иррадиацией в подвздошно-паховую область, повышение температуры до 38,2°С, головную боль, чувство жара. В анамнезе хронический тонзиллит, цистит. Беременность протекала с рецидивирующей угрозой прерывания в 9-10 и 22-23 недели. Общее состояние удовлетворительное. Язык сухой, с беловатым налетом. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 98 уд/мин. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный при пальпации. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Резко положительный симптом поколачивания справа.

ВОПРОСЫ: Предполагаемый диагноз? Место нахождения больной? Составьте план обследования. Возможные варианты лечения? Акушерская тактика?

Предполагаемый диагноз: Беременность 32 недели. Пиелонефрит справа. Место нахождения больной: Необходимо направить на стационарное лечение в урологическое отделение. Составьте план обследования: Анамнез. Общеклинические обследования: ОАК, ОАМ, моча по Земницкому, Нечипоренко. Посев мочи. Мазок на степень чистоты, УЗИ почек, надпочечников, плода, УЗДГ. Возможные варианты лечения: Проведение антибактериальной терапии. Акушерская тактика: Контроль состояния плода.

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев