Задача №3

П., 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на резкую одышку, слабость. С 12 лет страдает ревматизмом, атаки ревматизма повторяются ежегодно. В 21 год диагностирован порок сердца. Периодически лечится в стационаре, находится под наблюдением терапевта и ревматолога. Беременность первая. С первых недель беременности самочувствие ухудшилось, усилилась одышка, сердцебиение, появились отеки ног. Телосложение правильное, питание понижено, кожа и видимые слизистые несколько бледны. Легкий цианоз губ, небольшие отеки ног. Пульс 96 ударов в минуту, лабильный. АД 105/60 мм рт. ст. (на обеих руках). Сердечный толчок разлитой, локализуется в шестом межреберье. Границы сердца расширены на 1,5-2 см. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, акцент второго тона на легочной артерии. Дыхание везикулярное, ЧДД 30 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Влагалищное исследование: шейка коническая, сформирована, зев закрыт. Матка увеличена до 8 недель беременности, мягкая, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика ведения беременной?

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев

Билет № 46 Задача №1

Больной 25 лет, заболел 1,5 месяца назад, вначале перенес острое рес­пираторное заболевание (боли в горле, насморк, субфебрилитет). Через не­делю после этого заметил появление отеков на лице. При обращении к вра­чу выявлена умеренная артериальная гипертензия (АД - 150/100 мм рт. ст.). При осмотре: пастозность лица, передней брюшной стенки, ног. В легких без изменений. Сердце - слабый систолический шум на верхушке, пульс ритмичный, 92 в минуту. АД - 150/100 мм рт. ст.Передняя брюшная стенка мягкая, печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Hb - 100 г/л, эр. – 3,2х10¹²/л, лейк. – 9,8х10⁹/л, СОЭ – 42 мм/час. Анализ мочи: относительная плотность - 1013. Белок – 3,3%. В осадке эри­троциты - 20-30 в п/зр., лейк. - 10-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 2-4 в п/зр.

ВОПРОСЫ: Сформулируйте диагноз. Как определить выделительную функцию почек? Вероятная причина анемии. Тактика лечения?

Острый гломерулонефрит, классический вариант (нефротический+ гематурический+ гипертонический).

Креатинин, мочевина, анализ мочи по Зимницкому.

Вероятно гемодилюция.

Диета с ограничением соли до 1-2 г/сут, воды, белков. ГКС (преднизолон 1мг/кг в день), антиагреганты, мочегонные ( фуросемид 80-120мг), при стойкой АГ блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин по 10мг), ИАПФ (контроль калия).

Задача №2

В стационар поступила больная 62 лет. Два года назад была оперирована по поводу гангренозного калькулезного холецистита, холедохолитиаза. При осмотре больная избыточного питания. В правом подреберье имеется послеоперационный рубец, в области которого определяется опухолевидное образование 5х6 см размерами, эластической консистенции, безболезненное, в брюшную полость не вправляется. Иногда после физической нагрузки больная отмечает умеренные боли в области этого образования. В анамнезе гипертоническая болезнь.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Объем хирургического лечения? Степень риска ТЭЛА? Методы профилактики?

Невправимая послеоперационная грыжа.

Причинами образования послеоперационных грыж могут быть:

• Тампонирование брюшной полости через рану

• Развитие восполнения и нагноение послеоперационной раны

• Использование послеоперационных разрезов, при которых пересекаются нервы передней брюшной стенки

• Ожирение

• Повышение внутрибрюшного давления

2)Объем хирургического лечения:

1 этап - оперативный доступ

2 этап - выделение грыжевого мешка

3 этап – вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого для определения его жизнеспособности

4 этап – разделение спаек

5 этап – прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка для герметизации брюшной полости, отсечение грыжевого мешка

6 этап – закрытие грыжевых ворот – пластика с применением полимерных имплантатов

3)Степень риска ТЭЛА?

Учитывая наличие таких факторов риска как возраст больной более 40 лет (62 года), наличие АГ, избыточной массы тела можно предположить наличие среднего риска развития ТЭЛА.

4)Профилактика:

• Эластичное бинтование нижних конечностей, начатое до начала хирургического вмешательства

• Антикоагулянтная терапия: Гепрарин 5000 ЕД п/к 2 раза в сутки или Фраксипарин 0,3 мл п/к 1 раз в сутки, или Эноксапарин(Клекан) 20-40 мг п/к 1 раз в сутки за 2 часа до операции, затем в течение 7 суток после операции.

• Ранняя активизация пациентки