Билет №65 Задача № 1

Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки и увеличение живота в размерах. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет – перебои, одышка при нагрузке. 2 года – отеки и увеличение живота в размерах. Частые госпитализации в стационар. Объективно: рост – 165 см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. ЧД – 20 в минуту. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо, вверх и влево. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый усиливающийся на вдохе. ЧСС – 115 в минуту. Пульс – 90 в минуту. АД – 110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, определяется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка.

ВОПРОСЫ: У больной установлено наличие митрального стеноза: приведите аргументы "за" и "против". Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени? Полный диагноз? С чего начнете лечение больной? Через 5 дней частота сердечных сокращений – 88 в минуту. Пульс – 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло? Тактика в отношении мерцательной аритмии.

1. за- 1 тон повышен, мерц. Аритмия, гипертр. ПЖ, против- отриц. Диаст. Шума и щелчка откр. Митр. Клапана на верх.

2. сист. Шум и ложн. Пульс. Печени- признак недост. 3-хь ств. Клапана , повыш. Шума на вдохе итог-на вдохе кровоток в правом сердце повыш., в левом пон( плотн. Консист. Печени. Острый край признак кард. Цирроза)

3. д-ка ревмат. Порое сердца, сочет. митр. порок с преоблад. Стеноза, недост. 3-х сторч клапана , мерц. Аритмия, н\к II Б ст.

4. лечение: пост. Режим,низкокалор. Диета,огран. Соли.до 2-4 г\сутки, дигоксин с 0,5 мг 2 раза в день с переходом на поддерж. Дозу 0,25 1-2 раза \с. Фуросемид.

5. передоз. Дигоксина

6. восстановлению синус. Ритма не подлежит

Задача №2

Больной 30 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете. Сам промывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигастрии отмечались после приема острой и жареной пищи. Объективно: язык суховат, обложен. Живот болезненный и напряжен в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

ВОПРОСЫ: Ваш диагноз? Последовательность исследований? Тактика?

??? Острый панкреатит, необходимо исключить обострение язвенной болезни

Исследование- ОАк-, ОАМ, амилаза мочи , амилаза крови.

Узи абдоминальное, ЭФГДС, КТ, лапароскопия.

Консервативное лечение- голод, холод и покой, коррекция водно-солевого баланса- кристаллойды, подавление секреции пожделудочной железы- соматостатин- 300-600 мкг\сут в\в. Подавление желудочной секреции- омепразол 0,02 . антибактериальная терапия- цефлоспорины 3 поколения- цефтриаксон 1 г в\м абсолютное показание к хирургическому вмешательству- инфицированные формы панкреонекроза

???????????????