Билет № 50 Задача №1

Больной 55 лет в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Две недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной – при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс – 120 в минуту, слабого наполнения, мягкий. Имеется пульсация в III межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. Температура – 37⁰С. Шейные вены не набухшие. Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1.0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, допамин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован.

ВОПРОСЫ: Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад? Как оценить ночной приступ болей? Осложнение? Что ожидается на ЭКГ? Оцените лечение СМП.

РЕШЕНИЕ: Впервые возникшая стенокардия.

Развитие ОКС, вероятно обусловленного инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком. Это подтверждается затяжным характером болей, отсутствием эффекта от приема нитроглицерина, тахикардией, гипотензией, гипертермией. Эффективна терапия вазопрессорами. Что ожидается на ЭКГ? Возможно появление патологического зубца Q, элевация сегмента ST более 2 мм, наличие монофазной кривой, тахикардия, экстрасистолия. Оцените лечение СМП. Необходимо дополнительное назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 250 мг разжевать, далее по 100 мг в сутки внутрь. Оксигенотерапия.

Задача №2

В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии, с периодическими приступами клонических судорог. Много лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В последние 2 месяца ежедневно беспокоит рвота кислым содержимым. За это время похудел на 12 кг. Больной истощен. В эпигастральной области определяется "шум плеска", нижняя граница желудка на уровне гребешковой линии. Анализ крови: эритроциты – 6,8х10¹²/л; НВ – 174 г/л; лейкоцитарная формула не изменена; СОЭ – 12 мм/ч; общий белок – 44 г/л; ионограмма: калий – 2,1 ммоль/л, кальций – 1,6 ммоль/л, натрий – 118 ммоль/л, хлориды – 82 ммоль.

ВОПРОСЫ: Какое осложнение наступило у больного? Что является причиной появления клонических судорог? Что следует предпринять?

1. Стеноз выходного отдела желудка в стадии декомпенсации.

2. Гипокальциемия.

3. Введение жидкостей, растворов электролитов, плазмозаменителей, плазмы и белковых препаратов; аспирация содержимого желудка.

Задача №3

Б., 22 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на тошноту, рвоту до 20 раз в сутки, потерю в весе 6 кг. Последние месячные 2 месяца назад. Общее состояние средней тяжести, истощена, слизистая губ сухая, склеры иктеричны, кожа бледновата, с землистым оттенком, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, тоны сердца приглушены. При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, плотная. Матка увеличена до 6 недель беременности, округлой формы, мягковатой консистенции, придатки не определяются. Анализ крови: Hb – 147 г/л, эр – 3,0х10¹²г\л, л – 10,2 х 10⁹г\л, гематокрит 44, общий белок – 48 мм/л, билирубин – 35,6 мм/л. Анализ мочи: белок – 2,15 г/л, ацетон – 200 мг%, гиалиновые цилиндры – 5-6 в поле зрения, зернистые – 2-3 в поле зрения, клетки почечного эпителия – все поле зрения.

ВОПРОСЫ: Диагноз и его обоснование? Какие дополнительные обследования необходимо произвести? Лечебные назначения? Ваша дальнейшая тактика?

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев