Билет № 84 Задача №1

Больная 38 лет. Поступила с жалобами на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной периодичности, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, чередование запоров и поносов. Больна в течение 10 лет, но к врачам никогда не обращалась. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост -165 см, масса тела – 66 кг. Язык со сглаженными сосочками, имеется ангулярный стоматит, слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болезненность в подложечной области. Месячные нерегулярные, продолжительные. Анализ крови: Hb - 85 г/л, эритроциты 3,1*10¹²/л, ЦП – 0,75. Желудочный сок: кислотность 0-0-15, не изменяется после введения гистамина. На основании полученных данных поставлен диагноз: Хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

ВОПРОСЫ: Какие аргументы в пользу диагноза хронического гастрита? Какие признаки секреторной недостаточности? Какие признаки дефицита железа? Как его подтвердить? Какие методы лечения секреторной недостаточности?

1. Характер и длительность болевого синдрома – ноющие боли неинтенсивного характера, а также наличие диспепсического синдрома.

2. Из физикальных признаков – метеоризм, чередование поносов и запоров, похудание. Из лабораторных – отрицательный тест на стимуляцию образования соляной кислоты.

3. Наличие сидеропенического синдрома - ангулярный стоматит, слоистость ногтей. Лабораторной диагностикой – железо сыворотки (N - 9,0-30,4 мкмоль/л), ОЖСС (N - 44,75-76,1 мкмоль/л), ферритин сыворотки (N – 10-120 нг/мл) – снижение железа сыворотки и феретина плюс повышение ОЖСС буду указывать на дефицит железа.

4. Стимулирующая терапия – минеральные воды (Ессентуки 4 и 17, Боржоми, Нарзан), отвар шиповника, клюквенный и капустный сок, лекарственные сборы (лист подорожника, полынь, чебрец, зверобой), комбинированный препарат Лимонтар (янтарная и лимонная кислоты). Заместительная терапия – натуральный желудочный сок (по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день во время еды), пепсин – по 1-2 таблетки во время еды, ацедин-пепсин по 500 мг (одна таблетка растворенная в стакане воды) во время еды, пепсидил – по 15-30 мл 3 раз в день во время еды.

5. Прием таблетированные препаратов железа (сорбифер) целесообразен при наличии достаточного количества соляной кислоты в желудке, в противном случае он практически не всасывается, и тогда возмещаем железо парентеральным путем (ферум-лек для инъекции).

Задача №2

В приемный покой доставлена больная 75 лет с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту, ознобы. За три дня до поступления появились тупые боли в правом подреберье, затем присоединились боли в подложечной области, через день заметила иктеричность склер и темную мочу. До этого в течение года временами беспокоили боли в правом подреберье. Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 38⁰С, кожные покровы желтушные. Живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, перитонеальных симптомов нет. При ультразвуковом исследовании обнаружен увеличенный в размерах с утолщенными стенками желчный пузырь, вклиненный в шейке конкремент, диаметр общего желчного протока 11 мм.

ВОПРОСЫ: Ваш диагноз? Нужно ли дополнительное обследование, какое? План предполагаемого лечения?

Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Биохимия крови с определение общего билирубина и его непрямой фраки, АлАТ, АсАТ, ЩФ, γ-ГТП. ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка. РХПГ.

Холецистэктомия с ревизией холедоха и нитраоперационной фистулохолангиографией, с дренированием холедоха.