Билет №31 Задача № 1

Больной 18 лет. Со слов матери, страдает желтухой с раннего возраста, а с12 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи. Объективно: общее состояние удовлетворительное, субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин - 32.1 мкмоль/л, непрямой - 28.5 мкмоль/л, АсАТ - 32 МЕ/л, АлАТ - 40 МЕ/л.

1. ВОПРОСЫ: Ваш вероятный диагноз?

Болезнь Жильбера

2. Как объяснить появление желтухи?

В основе болезни Жильбери лежат нарушения захвата билирубина микросомами гепатоцита и транспорта его глутатион-S-трансферазой. Особенностью заболевания является увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина.

3. Какую другую желтуху следует исключить? Как?

Гемолитическую желтуху. ОАК с подсчетом количества эритроцитов и гемоглобина, определение размеров эритроцитов (кривая Прайм-Джонсона), определение количества ретикулоцитов. Микроскопия препарата крови.

4. Лечебная тактика?

Применяют фенобарбитал или зиксорин (флумецинол) в дозах от 0,05 до 0,2 г в сутки в течение 2—4 недель. Можно применять кордиамин по 30—40 капель 2—3 раза в день в течение недели. В связи с тем, что у значительной части больных наблюдается развитие холецистита, рекомендуются прием настоев желчегонных трав, периодическое проведение тюбажей из сорбита (ксилита), карловарской соли и соли «Барбара», урсосана

Задача №2

Больной 65 лет поступил на 2-й день заболевания с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что состояние, напоминающие настоящее, было несколько раз и разрешалось дома после очистительной клизмы. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная, пульс 72 в минуту, язык обложен, влажный. Живот "ассиметричный" – резко вздута правая половина; при пальпации мягкий, умеренно болезненный; слева пальпируется большое образование тугоэластической консистенции, перистальтика над ним не прослушивается, определяется "шум плеска"; при перкуссии – высокий тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пустая, анальное отверстие зияет. При попытке поставить сифонную клизму – жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно.

ВОПРОСЫ: Назовите описанные положительные симптомы? Ваш диагноз? Какая операция, и в какие сроки должна быть произведена?

Положительны симптом Валя (асимметрия живота), Склярова (шум плеска), Кивуля (высокий тимпанит), Обуховской больницы (пустая ампула прямой кишки и зияние ануса), Циге-Мантейфеля (уменьшение объема жидкости при постановке клизмы).

Острая странгуляционная непроходимость сигмовидной кишки (заворот сигмовидной кишки).

Операция по экстренным показаниям. Расправление заворота, транслокационная декомпрессия и промывание сигмовидной кишки, далее выполняется мезосигмопликация по Гаген-Торну и фиксация сигмовидной кишки в кармане париетальной брюшины левого бокового кармана. При гангренозном изменении кишки производится резекция с наложением анастомоза конец в конец или операция типа Гартмана с наложением колостомы.