Ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов ды­ха­ния

При ис­сле­до­ва­нии лег­ких у боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом оп­ре­де­ля­ют­ся сим­пто­мы, обу­слов­лен­ные за­стой­ны­ми яв­ле­ния­ми в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. При пер­кус­сии от­ме­ча­ет­ся при­ту­п­лен­ный звук в ниж­них от­де­лах лег­ких. При ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ет­ся ос­лаб­лен­ное ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние и влаж­ные не­звон­кие мел­ко­пу­зыр­ча­тые хри­пы в ниж­них от­де­лах лег­ких. Из-за раз­ви­тия за­стой­но­го брон­хи­та мо­жет вы­слу­ши­вать­ся же­ст­кое ды­ха­ние с су­хи­ми хри­па­ми.

ЭКГ-при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за

У боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом на ЭКГ оп­ре­де­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия, пра­во­го же­лу­доч­ка, не­ред­ко при­зна­ки мер­ца­тель­ной арит­мии.

Ги­пер­тро­фия ле­во­го пред­сер­дия

• уши­рен­ный зу­бец Р (> 0,1 сек.), дву­гор­бый зу­бец Р с бо­лее вы­со­ким вто­рым гор­бом в от­ве­де­ни­ях I, II, V5–6, aVL (Рис. 4.18. А);

• уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды и про­дол­жи­тель­но­сти вто­рой (от­ри­ца­тель­ной) фа­зы зуб­ца P в от­ве­де­нии V1 (Рис. 4.18. В).

При на­ли­чии мер­ца­тель­ной арит­мии при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия на ЭКГ вы­явить не­воз­мож­но.

Ги­пер­тро­фия пра­во­го же­лу­доч­ка

• элек­три­че­ская ось серд­ца от­кло­не­на впра­во или рас­по­ло­же­на вер­ти­каль­но;

• уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­цов R в V1–2, R S в V1–2 (Рис. 4.19.);

• уве­ли­че­ние глу­би­ны зуб­цов S в V5–6;

• рас­ши­ре­ние ком­плек­са QRS (> 0,1 сек.) в V1–2;

• сни­же­ние или ин­вер­сия зуб­ца Т в V1–2;

• опус­ка­ние сег­мен­та ST ни­же изо­уров­ня в V1–2.

Из­ме­не­ния ЭКГ, в ча­ст­но­сти в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях, кор­ре­ли­ру­ют с вы­ра­жен­но­стью ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

Мер­ца­тель­ная арит­мия

• не­пра­виль­ный ритм (ин­тер­ва­лы RR раз­лич­ны);

• от­сут­ст­вие зуб­цов P пе­ред ком­плек­са­ми QRS;

• не­пра­виль­ная вол­ни­стая изо­ли­ния TP, наи­бо­лее вы­ра­жен­ная в от­ве­де­нии V1.

ФКГ-при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за

На ФКГ у боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом оп­ре­де­ля­ют­ся из­ме­не­ния над вер­хуш­кой серд­ца и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Патологические изменения над вер­хуш­кой серд­ца

• уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла Q–I тон (от на­ча­ла зуб­ца Q на ЭКГ до мак­си­маль­ной ос­цил­ля­ции I то­на на ФКГ) до 0,08 сек. и бо­лее;

• уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды I то­на (осо­бен­но на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле);

• тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на че­рез 0,06–0,11 сек. по­сле на­ча­ла II то­на (осо­бен­но на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле);

• диа­сто­ли­че­ский убы­ваю­ще-на­рас­таю­щий шум (ме­зо­диа­сто­ли­че­ский с пре­сис­то­ли­че­ским уси­ле­ни­ем) ме­ж­ду II и I то­на­ми (на раз­лич­ных час­тот­ных ка­на­лах).

Патологические изменения над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей

• уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды II то­на;

• рас­ще­п­ле­ние или раз­двое­ние II то­на;

• убы­ваю­щий диа­сто­ли­че­ский шум (шум Гре­хе­ма-Стил­ла).

Рент­ге­но­ло­ги­че­ские при­зна­ки мит­раль­но­го сте­но­за

Ис­сле­до­ва­ние лег­ких

• рас­ши­ре­ние кор­ней лег­ких, ко­то­рые да­ют го­мо­ген­ную тень, вна­ча­ле с не­рез­ки­ми, а при раз­ви­тии ар­те­ри­аль­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии – с чет­ки­ми гра­ни­ца­ми (за счет ди­ла­та­ции не толь­ко ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии, но и круп­ных ее вет­вей);

• уси­ле­ние со­су­ди­сто­го ри­сун­ка в лег­ких (в слу­ча­ях, ко­гда пре­об­ла­да­ет ве­ноз­ный за­стой);

• сим­птом «об­ры­ва ар­те­рий» или «ам­пу­та­ции кор­ней» (в слу­ча­ях, ко­гда пре­об­ла­да­ет ле­гоч­ная ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия); ле­гоч­ная ар­те­рия и ее круп­ные вет­ви рас­ши­ря­ют­ся, но мел­кие со­су­ды су­же­ны, и ле­гоч­ный ри­су­нок на пе­ри­фе­рии ле­гоч­ных по­лей ка­жет­ся обед­нен­ным.

Ис­сле­до­ва­ние серд­ца

В пря­мой про­ек­ции (Рис. 4.20):

• уд­ли­не­ние и вы­бу­ха­ние 3‑й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уве­ли­че­ния ле­во­го пред­сер­дия;

• вы­бу­ха­ние 2‑й ду­ги ле­во­го кон­ту­ра серд­ца за счет уд­ли­не­ния и вы­бу­ха­ния ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии;

• мит­раль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца (серд­це име­ет сгла­жен­ную та­лию из-за уве­ли­че­ния ле­во­го пред­сер­дия и рас­ши­ре­ния ство­ла ле­гоч­ной ар­те­рии);

• вы­бу­ха­ние впра­во ниж­ней ду­ги пра­во­го кон­ту­ра серд­ца, об­ра­зо­ван­но­го пра­вым пред­сер­ди­ем, сме­щен­ным ди­ла­ти­ро­ван­ным и ги­пер­тро­фи­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком;

• пра­вый ат­рио­ва­заль­ный угол (угол ме­ж­ду ниж­ней ду­гой пра­во­го кон­ту­ра серд­ца, об­ра­зо­ван­ной пра­вым пред­сер­ди­ем, и верх­ней ду­гой, об­ра­зо­ван­ной вос­хо­дя­щей аор­той, ино­гда верх­ней по­лой ве­ной) вы­ше нор­маль­но­го уров­ня;

В ко­сых про­ек­ци­ях:

• от­кло­не­ние кон­тра­сти­ро­ван­но­го пи­ще­во­да кза­ди по ду­ге ма­ло­го ра­диу­са (не бо­лее 6 см) уве­ли­чен­ным ле­вым пред­сер­ди­ем;

• су­же­ние рет­ро­стер­наль­но­го про­стран­ст­ва за счет уве­ли­че­ния пра­во­го же­лу­доч­кА (Рис. 4.21).