Оценка пигментной функции печени

Образование билирубина:превращение гемоглобина в билирубин происходит в ретикулоэндотелиальной системе (в том чи­сле в купферовских клетках печени, в селезенке, костном мозге). За сутки у человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина. Выделение клетками РЭС в кровь непрямого свободного билирубина связано с альбуминами крови. В норме в сыворотке крови содержится 3,5 - 18,8 мкмоль/л общего билирубина, прямого билирубина - 0,86 - 4,3 мкмоль /л.

Повышенное образование билирубина, превышающее способ­ность печени к его выведению, лежит в основе надпеченочной желтухи.

Причинами ее являются:

• Гемолиз: внутрисосудистый, внутриклеточный.

• Инфаркты различных органов (чаще легких).

• Обширные гематомы.

В крови повышается непрямой билирубин. Реакция на уробилиноген в моче и на стеркобилин в кале резко положительная. В общем анализе крови: ретикулоцитоз и анемия. Возможно обра­зование пигментных конкрементов в желчевыводящих путях.

В обмене билирубина печень выполняет три важные функции:

• Захват билирубина из крови печеночной клеткой.

• Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой.

• Выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры.

Печеночная (паренхиматозная) желтухаможет быть обуслов­лена изолированным или комбинированным нарушением захва­та, связывания и выведения билирубина. Перенос билирубина в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Осуществление этого процесса обеспечивают ферментные системы. На фоне при­менения некоторых медикаментов (в том числе антигельминтных средств) повреждается ферментная система захвата билирубина. Доказательством этиологической роли медикаментов в происхож­дении данного вида желтухи является ее исчезновение после прекращения лечения. В гепатоцитах билирубин связывается с глю­куроновой кислотой (по принципу конъюгации). Эта реакция катализируется УДФ — глюкоронилтрансферазой. Нарушение связывания обусловлено недостаточностью этого фермента, кото­рая может быть:

• Врожденной (желтуха новорожденных, синдром Криглера-Найяра, синдром Жильбера).

• Приобретенной (гепатит, цирроз).

Врожденная недостаточность глюкоронилтрансферазы генети­чески обусловлена и проявляется при инфекционных заболева­ниях, физических и умственных перегрузках и пр. В крови нара­стает непрямой билирубин. Экскреция прямого билирубина в желчь происходит на фоне гормональной стимуляции, а также по градиенту концентрации. Вещества, конкурирующие с билирубином за путь выделения в желчь, могут вызвать желтуху: анаболические гормоны с С₁₇-замещенным радикалом; рентгеноконтрастные препараты для холецистографии, бромсульфалеин и др.

Ингибирование процесса выведения билирубина может носить врожденный характер: синдром Дабина-Джонсона, Ротора. В крови повышается прямой билирубин.

При паренхиматозной желтухе в моче появляется прямой би­лирубин. Реакция на стеркобилин и уробилиноген остается положитель­ной.

Причинами механической желтухиявляются препятствия для оттока желчи по внепеченочным желчным путям: опухолевые образования желчных протоков, конкременты; опухоли фатерова соска; увеличение головки поджелудочной железы (псевдотуморозный панкреатит, рак, отек) и пр. В крови - билирубинемия с возрастанием прямой фракции (в норме - не более 30% от общего билирубина), реакция на уробилиноген отрицательная. В кале - стеркобилин отсутствует. В плазме крови - высокий уровень щелочной фосфатазы и желчных кислот, холестерина.

Под влиянием ферментов бактериальной флоры кишечника билирубин превращается в уробилиноген, а в толстой кишке - в стеркобилиноген. Часть уробилиногена всасывается в тонкой кишке, попадает в портальный кровоток и поступает в печень. Печень переводит уробилиноген в уробилин и секретирует его в желчь. Небольшие количества стеркобилиногена всасываются в толстой кишке и через вены геммороидального сплетения, обхо­дя печень, попадают в общую систему циркуляции, а оттуда — в мочу (уробилин).

При печеночной недостаточности печень не может принять все количество уробилиногена, поэтому он попадает в общий крово­ток и в мочу. Таким образом, в моче оказываются и уробилино­ген, и стеркобилиноген. Оба соединения на воздухе быстро оки­сляются и переходят в продукты, обозначаемые общим термином “уробилин”. Появление в моче прямого билирубина при подпече­ночной желтухе связано с низким молекулярным весом последне­го и с хорошей растворимостью его в воде. Отрицательные реак­ции на уробилин в моче и на стеркобилин в кале (ахоличный кал) обусловлены отсутствием желчи в кишечнике при механиче­ской желтухе.

Билирубиновый тест. Применяется для дифференцирования нарушения транспорта билирубина через гепатоцит и для выявления легких паренхима­тозных поражений, компенсированных хроническим заболеванием. Внутривенно вводится билирубин в дозе 1 мг/кг. Он обнаружи­вается в крови в течение не более чем 4 часов. В течение этого времени весь введенный билирубин конъюгируется здоровой печенью.

Преднизолоновый тест:в течение 5 дней дают преднизолон по схеме. Сывороточный билирубин определяют до и после назначения преднизолона. Проба используется для дифференцирования внутрипеченочного и внепеченочного холестаза. При внутрипеченочном холестазе (вирусный гепатит, холангит, цирроз печени, активная фаза) уровень билирубина снижается до 50% от исходного уровня (за счет уменьшения отека гепатоцитов). При внепеченочном холеста­зе уровень билирубина снижается незначительно или не изменя­ется.