Органические шумы

Ос­нов­ны­ми кли­ни­че­ски­ми ва­ри­ан­та­ми внут­ри­сер­деч­ных шу­мов, свя­зан­ных с по­ра­же­ни­ем кла­пан­но­го ап­па­ра­та, яв­ля­ют­ся:

1. шум при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ном сте­но­зе);

2. шум при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок мит­раль­но­го кла­па­на (мит­раль­ной ре­гур­ги­та­ции);

3. шум при сте­но­зе устья аор­ты;

4. шум при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на;

5. шум при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок трех­створ­ча­то­го кла­па­на (три­кус­пи­даль­ной ре­гур­ги­та­ции);

6. шум при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (три­кус­пи­даль­ном сте­но­зе – ред­ком по­ро­ке).

Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе)

В нор­ме пло­щадь ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия со­став­ля­ет 4–6 см2. При су­же­нии от­вер­стия в фа­зу диа­сто­лы же­лу­доч­ков кровь с тру­дом по­сту­па­ет из ле­во­го пред­сер­дия в ле­вый же­лу­до­чек. При этом она дви­жет­ся тур­бу­лент­но, соз­да­вая диа­сто­ли­че­ский шум. По­след­ний воз­ни­ка­ет сра­зу по­сле от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, ко­то­рое ино­гда со­про­во­ж­да­ет­ся слы­ши­мым щелч­ком. По­сле от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на на­чи­на­ет­ся фа­за бы­ст­ро­го на­пол­не­ния, при ко­то­рой ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви в же­лу­до­чек очень вы­со­ка. За­тем на­сту­па­ет фа­за мед­лен­но­го на­пол­не­ния, при ко­то­рой ско­рость по­сту­п­ле­ния кро­ви в же­лу­до­чек рез­ко сни­жа­ет­ся. В со­от­вет­ст­вии со сни­же­ни­ем ско­ро­сти про­те­ка­ния кро­ви че­рез ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие шум убы­ва­ет. По­сле фаз бы­ст­ро­го и мед­лен­но­го на­пол­не­ния на­сту­па­ет сис­то­ла пред­сер­дия. Вновь уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость про­те­ка­ния кро­ви че­рез ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие, и про­ис­хо­дит пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние шу­ма. Та­ким об­ра­зом, шум при мит­раль­ном сте­но­зе яв­ля­ет­ся убы­ваю­ще-на­рас­таю­щим.

Ус­та­нов­ле­но, что ин­тен­сив­ность шу­ма при мит­раль­ном сте­но­зе не кор­ре­ли­ру­ет со сте­пе­нью су­же­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. Од­на­ко есть чет­кая кор­ре­ля­ция ме­ж­ду сте­пе­нью су­же­ния ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и про­дол­жи­тель­но­стью зву­ча­ния шу­ма. В со­вре­мен­ных ис­сле­до­ва­ни­ях с ис­поль­зо­ва­ни­ем спе­ци­аль­ной ап­па­ра­ту­ры ус­та­нов­ле­но, что шум при мит­раль­ном сте­но­зе слы­шит­ся до тех пор, по­ка дав­ле­ние в ле­вом пред­сер­дии вы­ше дав­ле­ния в же­лу­доч­ке при­бли­зи­тель­но на 3 мм рт. ст.

Шум при уме­рен­ном мит­раль­ном сте­но­зе на­чи­на­ет­ся сра­зу по­сле щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, бы­ст­ро за­кан­чи­ва­ет­ся и во­зоб­нов­ля­ет­ся в пре­сис­то­лу, т.е. в мо­мент со­кра­ще­ния ле­во­го пред­сер­дия.

При тя­же­лом мит­раль­ном сте­но­зе шум за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу. Пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние шу­ма име­ет ме­сто, ес­ли у боль­но­го со­хра­ня­ет­ся си­ну­со­вый ритм, а не раз­ви­лось обыч­ное для это­го по­ро­ка на­ру­ше­ние рит­ма – фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий (мер­ца­тель­ная арит­мия).

Из­вест­но, что про­ве­де­ние шу­ма за­ви­сит от на­прав­ле­ния то­ка кро­ви. Век­тор дви­же­ния кро­ви в диа­сто­лу же­лу­доч­ка на­прав­лен из ле­во­го пред­сер­дия в сто­ро­ну вер­хуш­ки ле­во­го же­лу­доч­ка. По­это­му при мит­раль­ном сте­но­зе шум луч­ше все­го вы­слу­ши­ва­ет­ся в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца и ни­ку­да не про­во­дит­ся. Его луч­ше вы­слу­ши­вать сте­то­ско­пом в по­ло­же­нии боль­но­го ле­жа на ле­вом бо­ку, в фа­зу вы­до­ха.