Оп­рос боль­но­го недостаточностью трехстворчатого клапана, жа­ло­бы

Ос­нов­ны­ми жа­ло­ба­ми боль­ных с три­кус­пи­даль­ной не­дос­та­точ­но­стью яв­ля­ют­ся жа­ло­бы на оте­ки на но­гах, тя­жесть и бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье из-за ге­па­то­ме­га­лии, уве­ли­че­ние жи­во­та, обу­слов­лен­ные ве­ноз­ным за­сто­ем в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния. Мо­гут от­ме­чать­ся сла­бость, дис­пеп­ти­че­ские яв­ле­ния, пе­рио­ди­че­ские бо­ли в об­лас­ти серд­ца, ино­гда серд­це­бие­ния. Одыш­ка обыч­но не­зна­чи­тель­ная, но на­рас­та­ет при гид­ро­то­рак­се и ас­ци­те.

Анам­нез

Об­ра­ти­те вни­ма­ние на дав­ность за­бо­ле­ва­ния рев­ма­тиз­мом, на­ли­чие мит­раль­но­го или аор­таль­но­го по­ро­ка серд­ца, не­ред­ко при­во­дя­ще­го к воз­ник­но­ве­нию от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на. Вы­яс­ни­те вре­мя воз­ник­но­ве­ния пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти (по­яв­ле­ния тя­же­сти в пра­вом под­ре­бе­рье, оте­ков ног, ас­ци­та).

Об­щий ос­мотр боль­но­го

Об­щее со­стоя­ние боль­но­го за­ви­сит от сте­пе­ни де­ком­пен­са­ции сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. При ос­мот­ре кож­ных по­кро­вов в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев вы­яв­ля­ют­ся вы­ра­жен­ный ак­ро­циа­ноз, жел­туш­ный от­те­нок ко­жи, что свя­за­но с умень­ше­ни­ем ми­нут­но­го объ­е­ма, ве­ноз­ным за­сто­ем и на­ру­ше­ни­ем функ­ции пе­че­ни. Об­на­ру­жи­ва­ют­ся пуль­са­ция уве­ли­чен­ной пе­че­ни оте­ки и ас­цит (жид­кость в брюш­ной по­лос­ти).

Ос­мотр об­лас­ти серд­ца и со­су­дов

Об­на­ру­жи­ва­ет­ся вы­ра­жен­ный сер­деч­ный тол­чок, ко­то­рый мо­жет рас­про­стра­нять­ся на всю об­ласть серд­ца и обу­слов­лен ди­ла­та­ци­ей и ги­пер­тро­фи­ей пра­во­го же­лу­доч­ка. При этом в об­лас­ти сер­деч­но­го толч­ка оп­ре­де­ля­ют­ся сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ние груд­ной клет­ки. Та­кая пуль­са­ция свя­за­на с тем, что вы­бро­шен­ная из пра­во­го же­лу­доч­ка кровь в зна­чи­тель­ном ко­ли­че­ст­ве воз­вра­ща­ет­ся в пра­вое пред­сер­дие и в по­лые ве­ны. Это при­во­дит к умень­ше­нию объ­е­ма пра­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя сис­то­лы и вы­бу­ха­нию груд­ной стен­ки во вре­мя диа­сто­лы. Вер­ху­шеч­ный тол­чок, как пра­ви­ло, чет­ко не диф­фе­рен­ци­ру­ет­ся (ле­вый же­лу­до­чек от­тес­нен кза­ди зна­чи­тель­но ги­пер­тро­фи­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком), а в мес­те его про­ек­ции оп­ре­де­ля­ет­ся раз­ли­тая пуль­са­ция, обу­слов­лен­ная ги­пер­тро­фи­ей и ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка. Для не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на ха­рак­тер­на экс­тен­сив­ная (или ис­тин­ная) пуль­са­ция пе­че­ни (в пе­ри­од сис­то­лы пе­чень не толь­ко пе­ре­ме­ща­ет­ся впе­ред, но и уве­ли­чи­ва­ет­ся в раз­ме­рах, на­бу­ха­ет), обу­слов­ле­ная тем, что в сис­то­лу вол­на ре­гур­ги­та­ции рас­про­стра­ня­ет­ся из пра­во­го же­лу­доч­ка че­рез пра­вое пред­сер­дие, ниж­нюю по­лую ве­ну на сис­те­му пе­че­ноч­ных вен. Оп­ре­де­ля­ет­ся сим­птом «ка­че­лей» (раз­но­на­прав­лен­ная пуль­са­ция), ко­гда ниж­няя часть пра­вой по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки и об­ласть пра­во­го под­ре­бе­рья во вре­мя сис­то­лы под­ни­ма­ют­ся, а об­ласть сер­деч­но­го толч­ка как бы за­па­да­ет; в диа­сто­лу же за­па­де­ние в об­лас­ти пе­че­ни со­че­та­ет­ся с вы­бу­ха­ни­ем груд­ной клет­ки в об­лас­ти серд­ца, что обу­слов­ле­но пе­ре­ме­ще­ни­ем боль­ших масс кро­ви на уча­ст­ке «пра­вый же­лу­до­чек–пе­чень». Для вы­яв­ле­ния это­го сим­пто­ма сле­ду­ет од­ну ру­ку по­ло­жить на об­ласть пе­че­ни, а дру­гую – на груд­ную стен­ку в об­лас­ти пра­во­го же­лу­доч­ка, при этом воз­ни­ка­ет ха­рак­тер­ное ощу­ще­ние ка­ча­тель­ных вол­но­об­раз­ных дви­же­ний. Не­ред­ко мож­но уви­деть на­бу­ха­ние и пуль­са­цию шей­ных (ярем­ных) вен в сис­то­лу, син­хрон­ную с ар­те­ри­аль­ным пуль­сом, – так на­зы­вае­мый по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс. Это объ­яс­ня­ет­ся на­ли­чи­ем об­рат­ной вол­ны кро­ви в сис­то­лу из пра­во­го пред­сер­дия в по­лые ве­ны.