Осмотр шеи

Набухание шейных веннаблюдается у больных с обструкцией мелких бронхов, эмфиземой, при приступах мучительного малопродуктивного кашля и обусловлено повышением внутригрудного давления, нарушением оттока крови по венам в правое предсердие, ростом центрального венозного давления.

Увеличенные шейные лимфатические узлы или рубцы(скрофулодерма) вследствие перенесенного в прошлом туберкулезного шейного лимфаденита.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Диффузный (центральный) цианоз,нередко имеющий сероватый оттенок, развивается вследствие нарушения оксигенании крови в легких, приводящего к повышению уровня восстановительного гемоглобина в артериальной системе большого круга кровообращения. Он особенно заметен на лице, верхней половине туловища, конечностях. Для диффузного цианоза, в отличие от периферического, характерно быстрое восстановление синюшной окраски после надавливания на мочку уха, теплые кожные покровы, «вересковый» язык. «Вересковый» язык появляется при развитии гиперкании у больных эмфиземой легких и другими хроническими заболеваниями органов дыхания.

Бледные кожные покровы,наблюдаются при заболеваниях легких, сопровождающихся кровохарканьем, в результате чего развивается анемия.

Узловатая эритема- появление узлов сине-красного цвета при наличии туберкулезной интоксикации.

Изменение ногтей («часовые стекла»)и утолщение концевых фаланг(«барабанные палочки») кистей и стоп наблюдается при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь) и раке легких.

Осмотр и пальпация грудной клетки Осмотр грудной клетки

Осмотр грудной клетки позволяет определить:

1. Форму грудной клетки

2. Тип грудной клетки

3. Симметричность грудной клетки

4. Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки

5. Дыхательную экскурсию грудной клетки.

6. Показатели дыхания (дыхание через нос или через рот; тип дыхания; частота, глубина и ритм дыхания)

Форма грудной клетки:

1. правильная

2. неправильная (при заболеваниях легких, плевры, а также при рахите, травме грудной клетки и позвоночника, туберкулезе костей).

Тип грудной клетки:

Признаки, позволяющие определить тип грудной клетки:

1. соотношение переднезаднего и бокового размеров;

2. состояние над- и подключичных ямок;

3. угол соединения рукоятки и тела грудины (angulusLudovici);

4. величина эпигастрального угла;

5. направление ребер в боковых отделах грудной клетки;

6. состояние межреберных промежутков;

7. прилегание лопаток к грудной клетке.

Выделяют физиологические(нормальные) ипатологические типыгрудной клетки.

Физиологические типыгрудной клетки: нормостеническая, астеническая и гиперстеническая наблюдаются при соответствующих типах телосложения.

нормостенический типнаблюдается у лиц нормостенического телосложения, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, надчревный угол прямой;

астенический типнаблюдается у лиц астенического телосложения. Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего размера, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, иногда край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый;

гиперстенический типнаблюдается у лиц гиперстенического телосложения. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой;

Патологические типыгрудной клетки:

эмфизематозная(бочкообразная) грудная клетка характеризуется тем, что размеры переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу, происходит выбухание в заднебоковых отделах, вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку – она широкая и короткая. Ребра располагаются горизонтально; межреберные промежутки увеличены; над- и подключичные ямки сглажены, нередко в надключичных областях имеется выраженное выбухание; лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке, вследствие чего почти не контурируются; эпигастральный угол тупой. Такая грудная клетка наблюдается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы;

паралитическая грудная клетка напоминает астеническую. Она удлинена, уплощена, переднезадние размеры значительно меньше поперечных. Наряду с признаками, типичными для астенической грудной клетки, наблюдается асимметричное расположение ключиц, лопаток, неодинаковое западение надключичных ямок, выраженная атрофия мышц грудной клетки. Паралитическая грудная клетка определяется у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких, плевры, сопровождающимися сморщиванием легочной ткани, при синдроме Марфана, у истощенных людей;

рахитическаягрудная клетка (килевидная, «куриная грудь») характеризуется резким увеличением передне-заднего размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также наличием четкообразных утолщений на местах перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»);

воронкообразнаягрудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в нижней трети грудины, в области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников-подростков вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины («грудь сапожника»), а также может быть связана с ее неправильным, аномальным развитием;

ладьевиднаягрудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины. Наблюдается она при сирингомиелии - редком заболевании спинного мозга;

кифосколиотическаягрудная клетка связана с искривлением позвоночника кзади (кифоз) и в сторону (сколиоз). Причиной деформации позвоночника могут быть травмы, аномалии развития, рахит, туберкулезное поражение костей.

Симметричность правой и левой половины грудной клетки.

В норме обе половины имеют одинаковые размеры.

Уменьшение объемаодной половины грудной клетки наблюдается при обтурационном ателектазе (спадении легких), пневмосклерозе (вследствие сморщивания легочной ткани), фибротораксе, оперативном удалении части или целого легкого. Уменьшение объема грудной клетки лучше заметно при глубоком вдохе.

Увеличение объемаодной половины грудной клетки отмечается при скоплении в полости плевры жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит) или газа (пневмоторакс) и лучше заметно на выдохе.

Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки:

Следует обратить внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха. Асимметриядыхательных экскурсий может быть вследствие плевритов, оперативных вмешательств, сморщивания легкого.

Оценка показателей дыхания:

Дыхание через нособычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости носа (ринит, этмоидит, полипоз, искривление носовой перегородки).

Тип дыхания:

1. грудной - обычно наблюдается у женщин;

2. брюшной (диафрагмальный) - у мужчин;

3. смешанный - иногда у пожилых.

Частота(число дыханий в 1 минуту) определяется путем подсчета числа дыхательных движений в 1 минуту незаметно для больного, для чего необходимо расположить руку на поверхности грудной клетки.

У здорового человека число дыханий в 1 минуту 16-20.

1. Учащение числа дыханий свыше 20 в 1 минуту (тахипноэ) наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких (воспаление, спадение альвеол вследствие гидроторакса или пневмоторакса, выключение части легких из дыхания), при наличии препятствий для нормальной глубины дыхания (асцит, метеоризм, перелом ребер, заболевания диафрагмы и т.д.).

2. Урежение числа дыханий менее 16 в 1 минуту (брадипноэ) отмечается при угнетении дыхательного центра, которое возникает из-за повышения внутричерепного давления (менингит, кровоизлияние в мозг, опухоль и др.); при интоксикации (коматозные состояния, инфекции и др.); при обструктивных процессах (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких).

Глубинадыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном, спокойном состоянии. У здорового человека дыхание средней глубины. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, а глубокое дыхание, наоборот, связано в большинстве случаев с патологическим его урежением. Иногда глубокое редкое дыхание сопровождается громким шумом. Оно получило название большого глубокого шумного дыхания Куссмауля и наблюдается при диабетической, уремической, печеночной комах, вследствие значительного изменения чувствительности дыхательного центра.

Ритмдыхания - у здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения. Нарушение ритма дыхания часто связано с уменьшением чувствительности дыхательного центра, которое наблюдается при тяжелых патологических процессах в головном мозге (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, менингит), реже при токсическом влиянии на дыхательный центр (при диабетической, уремической, печеночной комах). Неритмичное или периодическое дыхание характеризуется появлением периодов задержки дыхания (апноэ). Возникновение периодического дыхания объясняется понижением возбудимости дыхательного центра, для восстановления которой необходимо увеличение в крови количества углекислоты, что происходит во время паузы. К периодическому дыханию относится дыхание Биота, дыхание Чейна-Стокса, дыхание Грокка.

1. Дыхание Биотахарактеризуется ритмичными, одинаковой глубины дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные интервалы времени с дыхательными паузами (от нескольких секунд до полминуты).

2. Дыхание Чейна-Стоксахарактеризуется постепенным нарастанием амплитуды дыхательных движений, которые, достигнув максимума, постепенно снижаются и заканчиваются паузой (от нескольких секунд до одной минуты).

3. Дыхание Грокка(волнообразное дыхание) - напоминает по форме дыхание Чейна-Стокса, с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием и снижением глубины дыхательных движений. Волнообразное дыхание рассматривается как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса.

Определение дыхательной экскурсии грудной клеткипроводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и выдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток, а спереди - у места прикрепления четвертых ребер к грудине. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется как разность между показателями на вдохе и выдохе и составляет 6-8 см. Она уменьшается при наличии плевральных наложений (после перенесенного плеврита), пневмонии, при эмфиземе легких, ожирении и др.