Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей

В настоящее время для диагностики патологии желчевыделительной системы на первое место вышло ультразвуковое исследование, однако не следует противопоставлять эхографию рентгенологическим методам диагностики и, в частности, холецистографии, так как эти исследования успешно дополняют друг друга.

Обзорная рентгенография желчевыводящих путей

Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей начинается с обзорной рентгенографии брюшной полости. В норме внутри- и внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь на обзорных снимках не видны. Протоки становятся видимыми лишь при проникновении в них газа из просвета двенадцатиперстной или толстой кишки вследствие образования свищевого сообщения.

Желчный пузырь становится видимым на обзорном снимке при обызвествлении его стенок («фарфоровый» пузырь) (рис. 5.132)или при наличии конкрементов, содержащих известь. Соли кальция откладываются в наружных слоях конкрементов, что и обусловливает появление тени в форме колец. Встречаются камни, целиком состоящие из карбоната кальция. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить косвенные и прямые признаки воспаления желчного пузыря:

а) при катаральном холецистите, когда воспалительный процесс в желчном пузыре ограничен слизистой, может определяться вздутие петель кишечника в правой половине брюшной полости и уменьшение подвижности правой половины диафрагмы;

б) при наличии деструктивной формы холецистита (гнойный, флегмонозный, гангренозный), как правило, выявляется ограниченное вздутие правой половины поперечно-ободочной кишки или ее печеночного изгиба, иногда с нечетким горизонтальным уровнем жидкости, вздутие петель тонкой кишки с образованием типичных небольших «арок», расположенных на уровне тел LII-IIIпозвонков;

в) при проникновении в желчный пузырь газообразующих микроорганизмов развивается эмфизематозный холецистит, при котором на обзорной рентгенограмме виден газ в полости и стенке желчного пузыря, вокруг него.

Обзорная рентгенограмма проводится при наличии: а) желчнокаменной болезни в период печеночной колики; б) острого холецистита, в период обострения хронического холецистита.

Рентгенологические методы исследования желчевыводящей системы с применением контрастного вещества

В зависимости от способа введения контрастного вещества различают три основных метода:

1. Концентрационная (пероральная) холецистография. 2. Внутривенная холеграфия (холангиохолецистография). 3. Инфузионная холангиография.

Концентрационная (пероральная) холецистография.Механизм контрастирования желчного пузыря, с помощью данной методики, заключается в следующем. Контрастное вещество, принятое внутрь за 12 часов до исследования, из кишечника проникает в кровь и связывается с белком. В печени препарат освобождается от белка, экскретируется с желчью и накапливается в желчном пузыре, контрастируя последний. Через 16-18 ч после введения йода рентгеновская плотность желчного пузыря значительно увеличивается, вследствие повышения концентрации желчи и йода в последней.

Показания к применению холецистографии:а) подозрение на наличие конкрементов в желчном пузыре и или желчевыводящих путях; б) дискинезии желчевыводящих путей; в) аномалиях развития желчного пузыря (подозрение на перегиб, перетяжку в желчном пузыре по данным ФХДЗ; г) опухоли желчного пузыря или протоков.

Противопоказания к применению холецистографии:а) непереносимость йодистых препаратов; б) гипертиреоз, тиреотоксикоз; в) нарушение экскреторной функции печени (гепатит, цирроз, печеночная недостаточность); г) острый холецистит (при воспалении стенки желчного пузыря нарушается его концентрационная функция и наблюдается слабое его контрастирование); д) гипербилирубинемия; е) общее тяжелое состояние больного.

При оценке полученных данных обращают внимание на положение желчного пузыря, его величину и форму, а также степень контрастирования (по интенсивности тени), гомогенность тени (негомогенная тень указывает на наличие конкрементов), проходимость пузырного протока, эвакуацию контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (сократительную функцию желчного пузыря).

При наличии в желчном пузыре конкрементов на фоне тени желчного пузыря обычно видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся более заметны, по мере опорожнения пузыря.

Отсутствие контрастирования желчного пузырянаблюдается при: а) воспалительном процессе в стенке пузыря (когда нарушается его концентрационная способность); б) при наличии факторов, препятствующих поступлению контрастированной желчи в желчный пузырь (обструкция пузырного протока камнем, опухолью - «отключенный» желчный пузырь, при отеке слизистой оболочки пузырного протока (холецистит), окклюзии протока вследствие рубцовых изменений, прорастания опухолью, в) при органических изменениях в желчном пузыре («рубцовое сморщивание» желчного пузыря, плотное заполнение конкрементами, опухолью); г) расстройстве всасывания контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту (гиперкинезия кишечника, диарея), д) снижении экскреторной функции печени (гепатит, цирроз).

Оценка сократительной функции желчного пузыря производится через 12 - 14 часов после перорального приема контрастного вещества, когда необходимо сделать первый снимок, после чего больной получает желчегонный завтрак (два сырых желтка). Через час после желчегонного завтрака делают второй снимок.

Для оценки двигательных нарушений в желчевыводящей системе (дискинезии) используется и метод математического определения показателя двигательной функции (ПДФ). У здоровых людей при нормальной функции желчного пузыря ПДФ колеблется в пределах 0,59 - 0,75.

При замедлении эвакуации желчи вследствие спазма сфинктера Одди (дискинезия сфинктера Одди по гипертоническому типу) ПДФ обнаруживается более 0,75. При гипокинезии желчного пузыря со слабостью сфинктера Одди ПДФ, как правило, менее 0,59.

Вычислив объем пузырной желчи по холецистограмме до и после приема желчегонного завтрака, можно судить о функции желчного пузыря. Нормально функционирующий желчный пузырь обычно сокращается через 30 минут после приема желчегонного завтрака на 1/3 (30%) от первоначального объема. При гипокинезии желчного пузыря он сокращается менее чем на 1/3. При гиперкинезии желчный пузырь сокращается на 1/2 - 2/3 от первоначального объема.

Недостатками пероральной холецистографии являются: а) редкое контрастирование желчных протоков; б) невозможность проведения при гипербилирубинемии.