Общая техника проведения перкуссии живота и определение свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии

При горизонтальном положении больного на спине врачу необходимо расположиться справа от него (сидя лицом к больному) и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную линию живота больного, на уровне пупка, начать тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо или влево от срединной линии в направлении фланков живота (рис. 5. 42). Над всей поверхностью живота должен быть слышен тимпанический звук. При появлении тупого звука в области фланков живота перкуссию живота следует далее продолжать, изменив положение больного таким образом, чтобы участок с обнаруженным тупым перкуторным звуком переместился в наиболее высокое по­ложение. В данном случае следует попросить больного лечь на бок. Свободная жидкость стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпани­ческий звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюш­ной полости, а не жидкостью, то при перемене положения боль­ного он не исчезнет.

Определение свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости методом флюктуации

Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Врач сидит справа от больного, положив свою левую руку ладонной поверхностью с вы­прямленными и сомкнутыми пальцами на правую боковую область живота, а правой рукой (II-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев совершает корот­кие отрывистые толчки брюшной стенки по симметричной части левой боковой области живота. При этом врач сосредотачивает свое внимание на ощущениях в левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки врач ощу­щает толчки, вызванные правой рукой, то констатируется положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируется отсутствие симптома флюктуации. Симп­том флюктуации является симптомом наличия большого количества жидкости в брюшной полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторяется, но с некоторым дополнением: во время исследования помощник врача дол­жен положить руку ульнарным ребром кисти вдоль срединной ли­нии живота, слегка надавив вниз. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке (рис. 5. 43).

Проведение поверхностной ориентировочной пальпации живота

Поверхностную ориентировочную пальпацию живота врач начинает с определения локальной болезненности и резистентности передней брюшной стенки: больного исследуют в положении лежа на спине на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги больного вытянуты вдоль туловища, мыш­цы расслаблены. Врач садится справа от больного лицом к нему. Опре­деление резистентности и локальной болезненности живота про­изводится одновременно, путем плавного и неглубокого погружения паль­пирующей руки врача в направлении брюшной полости. Если больной до исследования не предъявля­л жалоб на боли в животе, то исследование производится в следующем порядке: врач придает пальпирующей руке (правой) поло­жение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты и выпрямлены). Затем кладет руку плашмя продольно оси живота на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были над левой подвздошной областью и слегка кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая II-V пальцы, врач погру­жает пальпирующую руку неглубоко в брюшную полость (рис. 5.44). В результате такого по­гружения оценивается степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Далее необходимо провести сравнение сопротивле­ния (резистентности) симметричных участков брюшной стенки. Для этого рука кладется на левый фланк, на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев вновь производится погру­жение в брюшную полость. Вслед за этим рука исследователя перемещается на симметричный участок правого фланка и производится аналогичное движение пальцев, сравнивается степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуются боковые отделы живота вплоть до подреберий. Аналогично исследуются симметричные участки брюшной стенки над прямыми мышцами, начиная с над­лобковой области и кончая подложечной областью. Если больной предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота, то последовательность исследования иная; начинают исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений.