Клиническая картина желчнокаменной болезни и холецистита, лабораторная и инструментальная диагностика

Клиническая картина желчнокаменной болезни и холецистита зависит от многих факторов: стадии развития заболевания, от расположения желчных камней, их размеров, локализации, активности воспаления, а также от функционального состояния желчевыделительной системы.

В настоящее время выделяют следующие стадии развития ЖКБ:

Физико-химическая стадия(начальная или предкаменная) На данном этапе болезни печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь) – субъективных и объективных симптомов на этой стадии патологического процесса не наблюдается.

Латентное бессимптомное камненосительство(стадия формирования желчных камней) Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, но с наличием камней в желчном пузыре - субъективных и объективных симптомов также обычно нет. Камни находятся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляя (обнаруживаются при ультразвуковых исследованиях брюшной полости по другим поводам).

Клиническая стадия. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к возникновению желчной колики, воспалению желчного пузыря (холецистита), которые прекращаются, если устраняется обструкция протока, или холецистит прогрессирует с развитием осложнений.

Клинические проявления острого калькулезного, острого бескаменного холецистита, а также обострения хронического воспалительного процесса в желчном пузыре одинаковы.

Жалобы

Определить стадию заболевания ЖКБ и холецистита помогают тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаления жёлчного пузыря).

Желчная (печеночная) колика – болевой синдром, являющийся основным клиническим проявлением ЖКБ, острого холецистита или обострения хронического (калькулезного и бескаменного). Желчная колика обычно развивается вследствие обструкции камнем пузырного протока.

Характер боли - острая боль, возникающая внезапно, «беспричинно» или после еды.

Локализация боли - правое подреберье, эпигастральная область. Затем, приблизительно через 2 часа, боль концентрируется в области желчного пузыря. Реже боли возникают только в левом подреберье, прекардиальной области, нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.

Иррадиация боли - боль часто иррадиирует вверх, вправо, в правое плечо, шею, челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца (холецистокардиальный синдром), провоцируя приступ стенокардии.

Провоцирующие факторы - употребление жирной, жареной пищи, приема алкоголя, пряностей. Провоцируют приступ боли стресс, отрицательные эмоции, физические нагрузки, работа в наклонном положении. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов. При ЖКБ, не осложненной развитием холецистита, боль может купироваться также внезапно, как и возникать.

Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5–6 ч. и даже дней. Боли длительностью более 5–6 ч должны настораживать врача в отношении присоединения острого холецистита.

Особенно упорные боли вызывают бескаменные холециститы.

Сопутствующие колике симптомы.

Тошнота, рвотапищей, желчью, не приносящие облегчения, возникают рефлекторно при раздражении двенадцатиперстной кишки.

Неукротимая рвотаи выраженныйметеоризм могут наблюдаться при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы (реактивный панкреатит, билиарно-зависимый панкреатит).

Лихорадка– при желчной колике у больных с ЖКБ как правило наблюдается кратковременный субфебрилитет, исчезающий с окончанием приступа, иногда может отмечаться кратковременныйозноб,потливость. При развитии острого холецистита быстро присоединяются и нарастают симптомы воспаления (стабильное повышение температуры до 38-39 градусов и выше с явлениями озноба).

Желтуха - колика может сопровождаться невыраженной желтухой, субиктеричностью склер. Желтуха быстро проходит после купирования приступа, но может держаться и до 2-3 дней. Причина длительности желтухи обычно в наличии длительного спазма сфинктера Одди, обтурации камнем общего желчного протока или сфинктера Одди.

Выраженная желтуха не характерна для хроническогобескаменного холецистита.

Изменение окраски мочи- моча при желчнокаменной болез­ни, при наличии закупорки общего желчного протока, приобрета­ет коричневую окраску с серо-желтой пеной за счет появления в ней связанного билирубина.

Изменение окраски кала -при механической обструкции холедоха кал становится обесцвеченным (ахоличным), имеет глинистый, светло-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует при полной закупорке общего желчного про­тока.

Механизмов возникновения приступа колики несколько. Колика возникает: в результате спастического сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков при внезапном перерастяжении полости желчного пузыря, вследствие резкого повышения внутрипузырного давления при наличии механического препятствия (камня) на пути оттока желчи; колика может возникать рефлекторно, вследствие механического раздражения кристаллами, мелкими конкрементами нервных элементов пузырного или общего желчного протоков вызывающего их спастическое сокращение.

Особенности субъективных симптомов ЖКБ и холецистита

Тупая боль в правом подреберье, чувство тяжести.При продвижении мелкого конкремента в область фатерова сосочка и обтурации (частичной, полной или вентильной) просвета холедоха резко повышается давление во вне- и внутрипеченочных протоках. Это ведет к холестазу, увеличению печени и возникновению тупой боли за счет растяжения глиссоновой капсулы. В данном случае боль носит болеепостоянный характер, но значительно меньшей интенсивности. В ряде случаев больные жалуются только на чувство тяжести в правом подреберье.

Болевой синдром при обострении хронического бескаменного холециститаможет быть разной интенсивности от умеренного (чаще), довыраженной желчной колики (реже). Желчная колика развивается при ХБХ обычно при локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря и пузырного протока и связана с блокадой пути оттока желчи слизью, слущенным эпителием и/или паразитами (лямблии). Как правило, выраженный болевой синдром при ХБХ связан сгипертоническо-гиперкинетическимимоторными расстройствами со стороны желчного пузыря и протоковой мускулатуры – спазмом гладкой мускулатуры желчного пузыря и ЖВП.Гипотония-гипокинезияжелчного пузыря и протоков проявляется болями умеренной интенсивности, дистензионного характера (тянущие, распирающие боли или чувство тяжести в правом подреберье).

Диспепсические жалобы:горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, объясняются рас­стройством секреции желчи и, следовательно, нарушением пере­варивания жиров в кишечнике. Могут наблюдаться в межприступный период.

Кожный зуд: характерен для подпеченочной желтухи при желчнокаменной болезни. Причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот и раз­дражение в коже чувствительных нервных окончаний.