Расщепление основных тонов

Ес­ли вме­сто од­но­го из ос­нов­ных двух то­нов не­чет­ко вы­слу­ши­ва­ют­ся два то­на, то кон­ста­ти­ру­ет­ся рас­ще­п­ле­ние дан­но­го то­на в со­от­вет­ст­вую­щей точ­ке ау­скуль­та­ции, а ес­ли чет­ко – то раз­двое­ние то­на.

Рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние I то­на. В ос­но­ве этих из­ме­не­ний ле­жит не­од­но­вре­мен­ное за­кры­тие ство­рок мит­раль­но­го и трех­створ­ча­то­го кла­па­нов. В нор­ме во вре­мя глу­бо­ко­го вдо­ха уве­ли­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к пра­во­му серд­цу, и трех­створ­ча­тый кла­пан за­кры­ва­ет­ся поз­же мит­раль­но­го, в ре­зуль­та­те че­го воз­ни­ка­ет рас­ще­п­ле­ние I то­на. Оно яв­ля­ет­ся фи­зио­ло­ги­че­ским и ис­че­за­ет во вре­мя вы­до­ха. При па­то­ло­гии рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние I то­на, как пра­ви­ло, вы­слу­ши­ва­ют­ся и на вдо­хе и на вы­до­хе. Воз­ни­ка­ют ука­зан­ные из­ме­не­ния при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, при ко­то­рой поз­же ох­ва­ты­ва­ет­ся воз­бу­ж­де­ни­ем и со­кра­ща­ет­ся пра­вый же­лу­до­чек и поз­же за­кры­ва­ют­ся створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

Рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние II то­на свя­за­ны:

1. с уве­ли­че­ни­ем про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви пра­вым же­лу­доч­ком, в ре­зуль­та­те че­го поз­же воз­ни­ка­ет ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на;

2. с умень­ше­ни­ем про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви ле­вым же­лу­доч­ком, в ре­зуль­та­те че­го рань­ше воз­ни­ка­ет аор­таль­ный ком­по­нент II то­на.

Фи­зио­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­намо­жет на­блю­дать­ся у мо­ло­дых лю­дей в на­ча­ле глу­бо­ко­го вдо­ха, ко­гда уве­ли­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к пра­во­му серд­цу и на­пол­не­ние со­су­дов ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния. Уве­ли­чи­ва­ет­ся про­дол­жи­тель­ность из­гна­ния кро­ви пра­вым же­лу­доч­ком, чуть поз­же воз­ни­ка­ет ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на.

Па­то­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­навоз­ни­ка­ет при уве­ли­че­нии про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в ус­ло­ви­ях по­вы­ше­ния дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии, а так­же вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка. При па­то­ло­гии рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние II то­на со­хра­ня­ют­ся во вре­мя вдо­ха и вы­до­ха.

Дополнительные тоны сердца

III тон сердца, протодиастолический ритм галопа

III тон серд­ца. Воз­ни­ка­ет в диа­сто­лу, в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков. На фо­но­кар­дио­грам­ме ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся че­рез 0,12–0,18 сек. по­сле по­яв­ле­ния II то­на. Дос­та­точ­но час­то III тон вы­слу­ши­ва­ет­ся у де­тей и под­ро­ст­ков. У здо­ро­вых де­тей и под­ро­ст­ков про­ис­хо­дит ак­тив­ное диа­сто­ли­че­ское рас­слаб­ле­ние же­лу­доч­ков, и в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния из пред­сер­дий в же­лу­доч­ки кровь по­сту­па­ет с вы­со­кой ско­ро­стью. Как из­вест­но, в диа­сто­лу уве­ли­чи­ва­ет­ся про­доль­ный раз­мер же­лу­доч­ка. В мо­мент вне­зап­но­го пре­кра­ще­ния его уве­ли­че­ния по­сту­паю­щий по­ток кро­ви вы­зы­ва­ет ко­ле­ба­ния струк­тур же­лу­доч­ка с об­ра­зо­ва­ни­ем слы­ши­мо­го фи­зио­ло­ги­че­ско­го III то­на. III тон все­гда зву­чит очень ти­хо, по­это­му его луч­ше вы­слу­ши­вать сте­то­ско­пом (без мем­бра­ны). Ес­ли III тон об­ра­зу­ет­ся в ле­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать на вы­до­хе в 1 точ­ке; оп­ти­маль­ным бу­дет по­ло­же­ние ис­сле­дуе­мо­го ле­жа на ле­вом бо­ку. Ес­ли III тон об­ра­зу­ет­ся в пра­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать в 4 точ­ке; оп­ти­маль­ным бу­дет по­ло­же­ние ис­сле­дуе­мо­го ле­жа на спи­не.

При вы­пол­не­нии изо­мет­ри­че­ских на­гру­зок уве­ли­чи­ва­ет­ся ве­ноз­ный воз­врат кро­ви и по­сту­п­ле­ние кро­ви в же­лу­доч­ки в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния. В ре­зуль­та­те по­сле на­груз­ки у здо­ро­вых лю­дей не­ко­то­рое вре­мя вы­слу­ши­ва­ет­ся III тон. Ино­гда, осо­бен­но у жен­щин, фи­зио­ло­ги­че­ский III тон по­сто­ян­но про­слу­ши­ва­ет­ся вплоть до 40‑лет­не­го воз­рас­та. В бо­лее зре­лом воз­рас­те III тон все­гда сви­де­тель­ст­ву­ет о па­то­ло­гии.

Обыч­но по­яв­ле­ние па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на со­че­та­ет­ся с ос­лаб­ле­ни­ем I то­на. Ос­лаб­лен­ный I тон, II и III то­ны со­став­ля­ют ме­ло­дию про­то­диа­сто­ли­че­ско­го (же­лу­доч­ко­во­го) га­ло­па. Один из пред­ста­ви­те­лей оте­че­ст­вен­ной те­ра­пев­ти­че­ской шко­лы опи­сал его как стук ко­пыт ло­ша­ди, ко­то­рая ве­зет боль­но­го на клад­би­ще. Этой фра­зой бы­ла бле­стя­ще оп­ре­де­ле­на про­гно­сти­че­ская зна­чи­мость про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па.

В ос­но­ве раз­ви­тия па­то­ло­ги­че­ско­го про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па ле­жат два раз­лич­ных ме­ха­низ­ма.

1. Па­то­ло­гии мио­кар­да (ин­фаркт мио­кар­да, мио­кар­дит, кар­диоск­ле­роз, по­ра­же­ние мио­кар­да дру­го­го про­ис­хо­ж­де­ния), ко­то­рые при­во­дят к из­ме­не­нию его фи­зи­че­ских свойств. Этот ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на и про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па в кли­ни­ке яв­ля­ет­ся ос­нов­ным.

2. Зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние объ­е­ма пред­сер­дия (на­при­мер, ле­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на или пра­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на). В ре­зуль­та­те в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в же­лу­до­чек по­па­да­ет боль­шой объ­ем кро­ви, ко­то­рый вы­зы­ва­ет слы­ши­мые как па­то­ло­ги­че­ский III тон ко­ле­ба­ния сте­нок же­лу­доч­ка.