Пункционная биопсия печени

В ряде случаев распознавание истинной природы заболевания печени представляет значительные трудности, несмотря на проведение клинико-лабораторных методов исследования. В этих случаях используется метод пункционной биопсии печени, позволяющий получить гистологический материал для прижизненной морфологической характеристики поражения печеночной ткани. В ряде случаев, только с помощью пункционной биопсии возможна верификация диагноза (гепатит и его этиологические формы, вид цирроза), определена локализация, активность, тяжесть процесса, выраженность воспаления, некроза гепатоцитов, фиброзного процесса, ремоделирования печени при формировании цирроза.

С помощью пункционной биопсии возможна дифференцировка: вирусного (рис. 5.138)и алкогольного гепатита (наличие телец Маллори при алкогольном поражении печеночной паренхимы –рис. 5.139); хронического вирусного и аутоиммунного поражения печени; стеатоза; первичного билиарного цирроза печени (по наличию гранулем из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток, пролиферации мелких желчных ходов и протоков, появлению портальных трактов, лишенных желчных протоков, соедиительнотканных септ, расширенных желчных канальцев, в которых определяются желчные цилиндры); первичного склерозирующего холангита (фиброзные изменения вокруг желчных протоков, чередование расширенных и суженных участков желчных протоков и др.).

При подтвержденной, с помощью обнаружения маркеров, вирусной природы хронического гепатита морфологическое исследование имеет решающее значение для оценки состояния печени (морфологические изменения характерные для гепатитов см. гл. 5.6).

Классические показания к биопсии сформулированы в Меж­дународной классификации заболеваний печени:

1) подтверждение или изменение клинического диагноза;

2) установление тяжести, активности и формы поражения печени;

3) диагностика системных заболеваний с поражением печени;

4) оценка эффективности лечения;

5) выяснение морфологического субстрата измененных печеночных проб, метаболических нарушений, лихорадки неясного происхож­дения и др. В последние годы, в связи с появлением эффективных схем лечения гепатитов В и С препаратами интерферона, значение биопсии возросло, так как она является одним из основных показаний и к назначе­нию курса лечения, и к оценке эффективности интерферонотерапии.

Для проведения пункционной биопсии используется несколько методов: «слепой» метод пункционной биопсии (чрескожная биопсия); трансъюгулярная пункционная биопсия печени; прицельная (под контролем лапароскопа); открытая (во время оперативных вмешательств, лапаротомии).

Первый метод применяется при диффузных поражениях печени, для уточнения морфологической картины заболевания (хронические гепатиты, стеатоз, цирроз, гемохроматоз, амилоидоз печени, поражение при системных заболеваниях и др.).

Трансъюгулярная пункционная биопсия проводится специальной иглой “Trucot”, помещенную в катетер, который проводится через яремную вену в печеночную вену, стенка которой прокалывается при биопсии. Данный метод достаточно сложен, но имеет меньше противопоказаний чем чрескожная биопсия.

Лапароскопическая биопсия показана при очаговых поражениях органа (опухолевое поражение печени).

Для проведения пункционной биопсии существует ряд противопоказаний: патология свертывания крови, механическая желтуха, напряженный асцит, правосторонний гидроторакс, гнойные процессы в печеночной паренхиме, септические состояния, эхинококкоз, кома, застойная печень и др.

Пункционная био­псия печени производится специальными пункционными иглами (игла Менгини), позво­ляющими получить цилиндрический кусочек ткани печени.

Пункция производится в девятом - десятом межреберье на уровне пе­редней аксиллярной линии после предварительного местного обезболива­ния 2% раствором новокаина. Обработку полученного материала произво­дят обычными гистологическими и гистохимическими методами.

Для количественной оценки биопсийного материала, прослеживания динамики состояния пораженного органа на фоне лечения, предложены балльные способы анализа. Самым распространенным методом является индекс гистологической активности предложенный R.Knodellи соавт. (1981)(табл. 5.11. и табл. 5.12),учитывающий четыре категории выраженности морфологических изменений:

• перипортальные (ступенчатые) + мостовидные некрозы;

• интралобулярная дегенерация и очаговые некрозы;

• портальное воспаление;

• фиброз.

В настоящее время предлагаются и другие системы тарификации морфологических изменений печени при хроническом воспалении.

Таблица 5.12.

Индекс гистологической активности (ИГА) процесса и диагноз хронического гепатита по старой номенклатуре (по V.Desmet et.al., 1994)

ИГА (баллы)	Диагноз Степень	Диагноз в соответствии с прежней номенклатурой
1-3	Хронический гепатит с минимальной активностью	Хронический персистирующий гепатит Хронический лобулярный гепатит

ИГА (баллы)	Диагноз Степень	Диагноз в соответствии с прежней номенклатурой
4-8	Слабо выраженный хронический гепатит	Тяжёлый хронический лобулярный гепатит Хронический персистирующий гепатит Слабо выраженный хронический активный гепатит
9-12	Умеренный хронический гепатит	Умеренный хронический активный гепатит
13-18	Тяжёлый хронический гепатит	Тяжёлый хронический активный гепатит с мостовидными некрозами

Таблица 5. 11.

Оценка морфологических изменений печени при хроническом гепатите (индекс гистологической активности по R. Knodell).

Компоненты	Баллы
I Перипортальные (ступенчатые) некрозы с мостовидными некрозами или без них
А. Нет	0
В. Небольшие ступенчатые некрозы	1
С. Умеренно выраженные ступенчатые некрозы (поражение менее 50% портальных трактов)	3
D. Выраженные ступенчатые некрозы (поражение более 50% пор­тальных трактов)	4
Е. Умеренно выраженные ступенчатые некрозы + мостовидные некрозы	5
F. Выраженные ступенчатые некрозы + мостовидные некрозы	6
G. Мультилобулярные некрозы	10
II Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов
A. Нет	0
В. Слабовыраженные (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация и/или отдельные фокусы гепатоцеллюлярных некрозов в менее '/з долек или долей)	1
С. Умеренно выраженные, захватывающие '/з-2/з долек или долей	3
D. Выраженные, захватывающие более2/3,долек или долей	4
III Портальное воспаление
А. Нет	0
В. Слабовыраженное (единичные воспалительные клетки в менее 1/з портальных трактов)	1
Компоненты	Баллы
С. Умеренно выраженное (повышенное количество воспалительных клеток в 1/3-2/3 портальных трактов)	3
D. Выраженное (большие скопления воспалительных клеток в 2/3 портальных трактов)	4
IV Фиброз
А. Нет	0
В. Портальный фиброз	1
С. Мостовидеый фиброз (порто-портальный или порто-центральный)	3
D. Цирроз	4